Приложение N 1. Разрешение на вынужденное повреждение зеленых насаждений

Приложение N 1
к Положению

                Администрация города Шимановска

           Комитет жилищно-коммунального, дорожного

                хозяйства и градостроительства

 ____________________________________________________________________

 676306, г. Шимановск, ул. Красноармейская, 29 8, тел.: (41651)2-08-38

                          РАЗРЕШЕНИЕ

        на вынужденное повреждение зеленых насаждений N ___

дата                                                         г. Шимановск

Выдано: _________________________________________________________________

                    (организация, Ф.И.О., должность, адрес)

Вид и место проведения работ: ___________________________________________

                          (строительство, реконструкция, ремонт, обрезка)

Основание:

1. Нормативные документы

_________________________________________________________________________

2. Обращение

_________________________________________________________________________

Разрешается: ____________________________________________________________

(вид и количество зеленых насаждений, способ уничтожения или повреждения)

Ответственный за производство работ _____________________________________

                                             (должность, Ф.И.О.)

Разрешение получил (а) __________________________________________________

                       (доверенность, должность, организация, подпись,

                                      Ф.И.О., телефон)

Разрешение действительно до ___________________________

Примечание: Условия выполнения работ согласно разрешению.

Председатель Комитета

ЖКДХиГ ______                             М.П.