Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги

                           Заявление

              гражданина, выразившего желание стать

           опекуном или попечителем либо принять детей,

         оставшихся без попечения родителей, в семью на

    воспитание в иных установленных семейным законодательством

                   Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: ___________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (адрес места фактического проживания)

/--\

|  |прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\--/

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\--/

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство) ______________________

\--/ ____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                          число, месяц, год рождения)

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\--/ ____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы  позволяют мне  взять  ребенка (детей) под  опеку (попечительство)

либо  принять  в  семью на  воспитание  в  иных   установленных  семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

_________________________________________________________________________

     в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

об образовании, о профессиональной  деятельности, о прохождении  программ

подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку и  использование моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                            _________________ ___________

                                                       (подпись, дата)