Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                   (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                          Паспорт: серия ________ N______________________

                          выдан _______________________________________,

                          дата выдачи ___________________________________

                          Место регистрации _____________________________

                          ______________________________________________

                              СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального  закона   от 27 июля   2006 года

N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"   и   в   связи с   предоставлением

муниципальной услуги "Предоставление земельных участков   для целей,   не

связанных со строительством",  даю   согласие   КУМИ  Тындинского  района

расположенному по адресу:  город  Тында,   улица   Красная Пресня,  47 на

автоматизированную, а также  без  использования   средств   автоматизации

обработку моих   персональных   данных,   а именно  совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального  закона  от 27 июля  2006

года N 152-ФЗ "О  персональных данных",   со  сведениями,  находящимися в

распоряжении      <наименование     органа    местного    самоуправления,

уполномоченного на предоставление  услуги>  <наименование  муниципального

образования   Амурской  области>   и   необходимыми   в  соответствии   с

нормативными правовыми актами для предоставления вышеуказанной услуги.

Настоящее согласие действительно со дня его подписания и   до   дня   его

отзыва в письменной форме.

____________________________ _____________________________

         (подпись)                (расшифровка подписи)

"___" __________ 20____ г.