Приложение N 2. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению документов для
исследователей в читальный зал
архива Тындинского района

      Муниципальное казенное учреждение "Архив Тындинского района"

                                                 Дело пользователя N ____

            Анкета пользователя, работающего в читальном зале            

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

5. Образование, ученая степень, звание __________________________________

6. Основание для проведения исследований ________________________________

_________________________________________________________________________

         (направление организации или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки _________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель работы __________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона _______________

_________________________________________________________________________

11. Номер мобильного телефона, электронный адрес ________________________

_________________________________________________________________________

12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан ___________________________

_________________________________________________________________________

Обязательство-соглашение.

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     ознакомлен  с действующим Порядком использования архивных документов

в    муниципальном  казенном  учреждении  "Архив  Тындинского  района"  и

обязуюсь его выполнять.

     Согласен    с  автоматизированной  обработкой  и  хранением  данных,

указанных в анкете.

     Обязуюсь  соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне

известной  информации, использование и распространение которой ограничено

законодательством Российской Федерации.

"___" _____________ 20__ г.

__________________

      подпись

__________________      ____________      _________________________

    должность,            подпись            расшифровка подписи

 сотрудника архива

"___" _____________ 20__ г.