Приложение N 3. Анкета кандидата на звание "Почетный гражданин города Свободного"

Приложение N 3
к решению
Свободненского городского
Совета народных депутатов
Амурской области
от 15 сентября 2010 г. N 67

                           АНКЕТА

                     КАНДИДАТА НА ЗВАНИЕ

           "ПОЧЕТНЫЙ ГРАЖДАНИН ГОРОДА СВОБОДНОГО"

1. ______________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

2. Год и место рождения _________________________________________________

3. Место проживания (на момент выдвижения) ______________________________

_________________________________________________________________________

4. Продолжительность проживания в г. Свободном __________________________

5. Сведения об образовании ______________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Краткие сведения о трудовой деятельности _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Место работы на момент выдвижения ____________________________________

_________________________________________________________________________

8. Вклад кандидата в развитие города:

8.1. Значительные    достижения    в  государственной,  производственной,

научно-исследовательской,       социально-культурной,       политической,

общественной,   благотворительной  и  иной  деятельности,  способствующей

улучшению    условий    жизни   населения    города    Свободного,    его

социально-экономическому развитию _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.2. Общепризнанный личный вклад в дело подготовки высококвалифицированных

кадров,  воспитание  подрастающего  поколения,  духовное  и  нравственное

развитие  общества,  поддержание  законности  и правопорядка, защиту прав

человека, защиту Отечества ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.3. Проявление личного  мужества  и героизма при исполнении служебного и

гражданского долга на благо Российской Федерации и города Свободного

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Научные труды ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Книги _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Государственные награды _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Поощрения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Наименование  учреждения,  организации,   предприятия,  общественного

объединения   города,  поддержавшие  и  выдвинувшие кандидата  на  звание

"Почетный гражданин города Свободного" __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________   ___________________   ______________________

  дата заполнения анкеты       подпись кандидата     расшифровка подписи