Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                          Мэру города Благовещенска

                                          от

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                  (для юридических лиц -

                                           наименование, местонахождение,

                                           организационно-правовая форма,

                                             сведения о государственной

                                                  регистрации в ЕГРЮЛ;

                                            для физических лиц - фамилия,

                                               имя, отчество, реквизиты

                                              документа, удостоверяющего

                                                      личность)

                                          Адрес заявителя(ей)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          Телефон (факс) заявителя(ей)

                                          _______________________________

                                          Способ получения результата

                                          _______________________________

                                           (лично либо заказным письмом)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на   использование  земель   или  земельного

участка, находящихся в государственной или  муниципальной  собственности,

без  предоставления   земельного   участка   и   установления   сервитута

_________________________________________________________________________

           (адресные ориентиры земель или земельного участка)

     Предполагаемая цель использования __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается цель использования в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34

                        Земельного кодекса РФ)

Площадь использования____________________________________________________

Срок использования земель или земельного участка ________________________

_________________________________________________________________________

 (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного

                               кодекса РФ)

Кадастровый номер земельного участка_____________________________________

_________________________________________________________________________

(если планируется использование всего земельного участка или его части)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)  копии  документов,  удостоверяющих  личность  (для  заявителей -

физических лиц);

     2)    копии    документа,    удостоверяющих  личность  представителя

заявителя,    и    документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

заявителя, - в случае, если заявление подается представителем заявителя;

     3)  схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных   точек  границ  территории  -  в  случае,  если  планируется

использовать   земли  или  часть  земельного  участка  (с  использованием

системы  координат,  применяемой  при  ведении  государственного кадастра

недвижимости);

     Заявитель вправе дополнительно представить следующие документы:

     1)  кадастровую  выписку  о  земельном  участке, кадастровый паспорт

земельного участка, кадастровый план территории;

     2)  выписку  из Единого государственного реестра юридических лиц - в

случае, если заявление подается юридическим лицом;

     б)    иные  документы,  подтверждающие  необходимость  использования

земель    или  земельного  участка  в  целях,  предусмотренных  пунктом 3

статьи 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации.

     Я    не    возражаю    против    обработки,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение  моих

персональных  данных  исключительно  в целях предоставления муниципальной

услуги.

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

"____" ____________ 20__ г.

Заявитель ___________________________________________ ___________________

                  (Ф.И.О. физического лица,               (подпись)

               представителя юридического лица)