Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу о внесении изменений
в Административный регламент
предоставления государственной
услуги по организации профессиональной
ориентации граждан в целях выбора
сферы деятельности (профессии),
трудоустройства, прохождения
профессионального обучения и
получения дополнительного
профессионального образования

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по организации профессиональной
ориентации граждан в целях выбора
сферы деятельности (профессии),
трудоустройства, прохождения
профессионального обучения и
получения дополнительного
профессионального образования

                                                                  Форма

                Карточка персонального учета гражданина,                

         обратившегося за предоставлением государственной услуги         

              по профессиональной ориентации в целях выбора

             сферы деятельности (профессии), трудоустройства,            

                        профессионального обучения

                   от "__" ___________ 20__ г. N ______

Фамилия, имя, отчество гражданина _______________________________________

Дата рождения "__" _______ 19__ г. Возраст _____________ Пол ____________

                                            (количество

                                             полных лет)

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                         (наименование документа)

серия ____________ номер ____________ Дата выдачи "__" __________ 20__ г.

кем выдан _______________________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа)

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

Образование (нужное подчеркнуть):

основное общее                 среднее профессиональное (в т.ч. начальное

                               профессиональное)

среднее (полное) общее         высшее профессиональное

Наименование образовательной организации, год окончания _________________

_________________________________________________________________________

Профессия (специальность), квалификация _________________________________

_________________________________________________________________________

            (в соответствии с документами, удостоверяющими

                   профессиональную квалификацию)

Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы

_________________________________________________________________________

Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж _

работы __________________________________________________________________

Категория занятости _____________________________________________________

Причина незанятости _____________________________________________________

Индивидуальная программа реабилитации инвалида выдана ___________________

_________________________________________________________________________

   (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

"___" ______________ 20__ г. N _____

Государственная услуга предоставлена "__" _______ 20__ г. в целях (нужное

подчеркнуть):

выбора сферы деятельности, профессии (специальности)

трудоустройства

профессионального обучения

профессионального самоопределения

выбора оптимального вида занятости

развития профессиональной карьеры

Работник государственного учреждения

службы занятости населения

                                 _____________   ___________   __________

                                  (должность)     (подпись)     (Ф.И.О.)

"__" _________ 20__ г.