Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                               В государственную жилищную

                                               инспекцию Амурской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о переоформлении лицензии

        на осуществление предпринимательской деятельности

               по управлению многоквартирными домами

     Прошу переоформить  лицензию  на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

        деятельности по управлению многоквартирными домами 1*)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление

  предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если  имеется) сокращенное  наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа,  подтверждающего факт  внесения сведений о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

   реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

      осуществившего государственную регистрацию, в случае внесения

       изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих

      свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр

        юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

             осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

   (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

     реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата __________________

_________________________________________________________________________

    (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

     Прошу  одновременно  с внесением сведений в реестр лицензий субъекта

Российской    Федерации    о  предоставлении  лицензии  на  осуществление

предпринимательской  деятельности  по управлению многоквартирными домами,

внести    в    реестр    сведения   о  следующих  многоквартирных  домах,

расположенных   на  территории  Амурской  области,  в  отношении  которых

осуществляется  деятельность по управлению на дату обращения с заявлением

о предоставлении лицензии:

Адрес многоквартирного дома			Год постройки	Общая площадь многоквартирного дома
Муниципальное образование	Улица	Номер дома

Реквизиты   документа,  подтверждающего  уплату  государственной  пошлины

лицензиатом     за     переоформление     лицензии    на    осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________

Адрес электронной почты лицензиата: _______________________

Я, ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю  согласие  на  автоматизированную, а также  без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно  совершение  действий,  предусмотренных   пунктом 3  части  первой

статьи 3  Федерального  закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных

данных   в   целях  проверки   соответствия   лицензионным   требованиям,

установленным  пунктами 3,  4   части 1   статьи 193  Жилищного   кодекса

Российской Федерации.

                             Дата заполнения: "___" ____________ 20___ г.

 ____________________________________ _________ _________________________

 (наименование должности должностного (подпись)  (ФИО должностного лица

           лица лицензиата)                             лицензиата)

М.П.

     1    В    случае   реорганизации  в  форме  слияния,  присоединения,

преобразования    указываются    реквизиты    лицензий  на  осуществление

предпринимательской  деятельности  по  управлению многоквартирными домами

всех реорганизуемых юридических лиц