Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (в связи с реорганизацией юридического лица в форме разделения или выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц)

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                               В государственную жилищную

                                               инспекцию Амурской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении лицензии на осуществление

          предпринимательской деятельности по управлению

         многоквартирными домами (в связи с реорганизацией

       юридического лица в форме разделения или выделения из

         его состава одного или нескольких юридических лиц)

    Прошу  предоставить  лицензию  на  осуществление  предпринимательской

деятельности   по  управлению   многоквартирными   домами,   в   связи  с

реорганизацией юридического лица в форме (указать нужное):

разделения;

выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц __________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

        (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Основной государственный  регистрационный номер  юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа,  подтверждающего факт  внесения сведений о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

   реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

    осуществившего государственную регистрацию, в случае внесения

     изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих

       свидетельств о внесении записи в Единый государственный

      реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения

          органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные  документа о постановке  соискателя лицензии на  учет в  налоговом

органе __________________________________________________________________

          (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

             налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

                          налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии _________

_________________________________________________________________________

    (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

     Прошу,  одновременно с внесением сведений в реестр лицензий субъекта

Российской    Федерации    о  предоставлении  лицензии  на  осуществление

предпринимательской  деятельности  по управлению многоквартирными домами,

внести    в    реестр    сведения   о  следующих  многоквартирных  домах,

расположенных   на  территории  Амурской  области,  в  отношении  которых

осуществляется  деятельность по управлению на дату обращения с заявлением

о предоставлении лицензии:

Адрес многоквартирного дома			Год постройки	Общая площадь многоквартирного дома
Муниципальное образование	Улица	Номер дома

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

соискателем    лицензии   за  предоставление  лицензии  на  осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _____________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ____________________________

Я, ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю  согласие  на  автоматизированную, а также  без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно  совершение  действий,  предусмотренных   пунктом 3  части  первой

статьи 3  Федерального  закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных

данных   в   целях  проверки   соответствия   лицензионным   требованиям,

установленным   пунктами 3,  4   части 1   статьи 193  Жилищного  кодекса

Российской Федерации.

                             Дата заполнения: "___" ____________ 20___ г.

 ____________________________________ _________ _________________________

 (наименование должности должностного (подпись)  (ФИО должностного лица

      лица соискателя лицензии)                   соискателя лицензии)

М.П.