Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата лицензии, копии лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                               В государственную жилищную

                                               инспекцию Амурской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче дубликата лицензии, копии лицензии

          на осуществление предпринимательской деятельности

                  по управлению многоквартирными домами

     Прошу выдать  дубликат  лицензии,  копию  лицензии на  осуществление

                          (нужное подчеркнуть)

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

             деятельности по управлению многоквартирными домами)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается основание для выдачи дубликата лицензии, копии лицензии на

      осуществление предпринимательской деятельности по управлению

                        многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если  имеется) сокращенное  наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа,  подтверждающего факт внесения  сведений о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

    реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

     осуществившего государственную регистрацию, в случае внесения

      изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих

     свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр

      юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

                    осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты   документа,  подтверждающего  уплату  государственной  пошлины

лицензиатом     за     переоформление     лицензии    на    осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________

Адрес электронной почты лицензиата: _______________________

                             Дата заполнения: "___" ____________ 20___ г.

 ____________________________________ _________ _________________________

 (наименование должности должностного (подпись)  (ФИО должностного лица

           лица лицензиата)                             лицензиата)

М.П.