Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению министерством культуры и
архивного дела Амурской области государственной
услуги "Согласование разделов проектной
документации об обеспечении сохранности
объекта культурного наследия выявленного объекта
культурного наследия, объекта, обладающего
признаками объекта культурного наследия, или о
проведении спасательных археологических полевых
работ или проекта обеспечения сохранности
объекта культурного наследия, выявленного
объекта культурного наследия, объекта, обладающего
признаками объекта культурного наследия, либо
плана проведения спасательных археологических
полевых работ при проведении изыскательских,
проектных, земляных, строительных, мелиоративных,
хозяйственных и иных работ в границах территории
объекта культурного наследия, выявленного объекта
культурного наследия, объекта, обладающего
признаками объекта культурного наследия, либо на
земельном участке, непосредственно связанном
с земельным участком в границах территории
объекта культурного наследия, выявленного
объекта культурного наследия, объекта, обладающего
признаками объекта культурного наследия"

ФОРМА

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

________________________________________ (ФИО физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице (для юридических лиц) _____________________________________ (ФИО руководителя или иного уполномоченного лица (для юридических лиц) Документ, удостоверяющий личность __________________ (вид документа) ___________________ (серия, номер) ________________ (кем, когда выдан) Адрес фактического проживания (местонахождения) _________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) ____________________ ИНН_______________________________ Контактная информация тел. ________________________________ эл. почта ____________________________

______________________________ (наименование органа исполнительной власти ) _______________________________ (должность) _______________________________ (ФИО должностного лица)

                               Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Согласование разделов

проектной  документации  об  обеспечении  сохранности объекта культурного

наследия,  выявленного объекта культурного наследия, объекта, обладающего

признаками  объекта  культурного  наследия, или о проведении спасательных

археологических    полевых  работ  или  проекта  обеспечения  сохранности

объекта  культурного  наследия, выявленного объекта культурного наследия,

объекта,  обладающего признаками объекта культурного наследия, либо плана

проведения  спасательных  археологических  полевых  работ  при проведении

изыскательских,    проектных,    земляных,  строительных,  мелиоративных,

хозяйственных  и  иных  работ  в  границах территории объекта культурного

наследия,  выявленного объекта культурного наследия, объекта, обладающего

признаками  объекта  культурного  наследия,  либо  на  земельном участке,

непосредственно  связанном  с  земельным  участком  в границах территории

объекта  культурного  наследия, выявленного объекта культурного наследия,

объекта,  обладающего  признаками  объекта  культурного наследия" (нужное

подчеркнуть)    в    отношении    проектной  документации  на  проведение

_________________________________________________________________________

                 (указывается наименование вида работ)

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

     (в границах территории либо на земельном участке, непосредственно

             связанном с земельным участком в границах территории)

объекта _________________________________________________________________

             (категория и наименование объекта культурного наследия,

                             выявленного объекта

________________________________________________________________________,

                         культурного наследия)

расположенного по адресу:________________________________________________

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

государственной    услуги,   прилагаются  согласно  описи  (приложение  к

настоящему заявлению).

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить    лично,    направить  по  адресу  фактического  проживания

(местонахождения)    в  форме  документа  на  бумажном  носителе  (нужное

подчеркнуть):

     по адресу:__________________________________________________________

     Решение   о  возврате  заявления  о  предоставлении  государственной

услуги  и  документов  (информации,  сведений,  данных),  необходимых для

получения  государственной  услуги,  прошу:  вручить  лично, направить по

адресу  фактического  проживания  (местонахождения)  в форме документа на

бумажном           носителе        (нужное        подчеркнуть):        по

адресу:__________________________________________________________________

 Подпись____________________        ____________________________

                                       (расшифровка подписи)

 "____" ____________ 20____г.

 __________________________(почтовый адрес), ____________________________

 (телефон),______________(адрес эл. почты).

 Подпись _________________ ______________________

                            (расшифровка подписи)

 Дата ____________________