Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям,
вносимым в постановление
Правительства области от 14.02.2011 N 64
"Об утверждении Порядков назначения,
периодичности предоставления и
размера адресной социальной помощи"

Начальнику ГКУ УСЗН по __________________________________________________

                                         (город, район)

от ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего (ей) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать адрес проживания, контактный телефон)

______________________________________ серия ___________ номер __________

    (документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

                      кем выдан, дата выдачи

                            Заявление

     Прошу  оказать мне (моей семье)  адресную социальную  помощь  в виде

_________________________________________________________________________

         (единовременной денежной выплаты, социального пособия,

                        натуральной помощи)

на ______________________________________________________________________

               (указать назначение адресной социальной помощи)

Выплату произвести ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать реквизиты почтового отделения, банковские реквизиты,

                           номер счета)

Состав семьи ___________ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода *	Размер дохода, руб.

<*> Перечень имущества,            ______________________________________

принадлежащего семье (одиноко      ______________________________________

проживающему гражданину) на праве  ______________________________________

собственности, с указанием даты и  ______________________________________

номера правоустанавливающего       ______________________________________

документа (договоры купли-продажи, ______________________________________

мены, дарения).                    ______________________________________

Доходы от использования указанного ______________________________________

имущества (руб.)                   ______________________________________

Об ответственности за

достоверность представленных

сведений предупрежден (а)          ______________________________________

Подтверждаю свое согласие на

обработку указанных в настоящем

заявлении персональных данных      ______________________________________

К заявлению прилагаю документы

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

   Дата _____________________             Подпись _______________________

   Дата приема заявления              Фамилия, имя, отчество специалиста,

   _____________________              принявшего.заявление

_________________________________________________________________________

                     (Отрывной талон к заявлению)

Дата приема заявления ________________

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан

__________________________

Перечень документов, принятых с заявлением

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Отметка о наличии/отсутствии ____________________________________________

необходимых документов.      ____________________________________________

Фамилия, имя, отчество специалиста,

принявшего заявление                __________________ Подпись __________