Приложение N 3. Акт обследования частично (полностью) утраченного имущества в результате ЧС

Приложение N 3
к постановлению
Главы Белогорского района
Амурской области
от 23 июня 2016 г. N 309

СОГЛАСОВАНО:                           УТВЕРЖДАЮ:

Начальник отдела ГЗ и ПБ               Глава муниципального образования

администрации МО                       Белогорского района

Белогорского района

________________________               ________________________________

  (подпись, Ф.И.О.)                            (подпись, Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г.               "___" __________ 20__ г.

М.П.                                    М.П.

                              АКТ

                 обследования частично (полностью)

                утраченного имущества, в результате

_________________________________________________________________________

                     (наименование ЧС, дата)

Адрес местожительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего ____________________________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) _______________________

_________________________________________________________________________

Перечень утраченного имущества:

Наименование	Марка (модель)	Стоимость

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

____________________________ ____________________ ___________ ___________

        (Должность)                (Ф.И.О.)        (Подпись)     (Дата)

Члены комиссии:

____________________________ ____________________ ___________ ___________

        (Должность)                (Ф.И.О.)        (Подпись)     (Дата)

____________________________ ____________________ ___________ ___________

        (Должность)                (Ф.И.О.)        (Подпись)     (Дата)

____________________________ ____________________ ___________ ___________

        (Должность)                (Ф.И.О.)        (Подпись)     (Дата)

Пострадавший                _____________________ ____________ __________

                                   (Ф.И.О.)         (Подпись)    (Дата)