Приложение N 1. Акт обследования жилого дома частного сектора, поврежденного (разрушенного) в результате ЧС

Приложение N 1
к постановлению
Главы Белогорского района
Амурской области
от 23 июня 2016 г. N 309

СОГЛАСОВАНО:                           УТВЕРЖДАЮ:

Начальник отдела ГЗ и ПБ               Глава муниципального образования

администрации МО                       Белогорского района

Белогорского района

________________________               ________________________________

  (подпись, Ф.И.О.)                            (подпись, Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г.               "___" __________ 20__ г.

М.П.                                    М.П.

                                 АКТ

               обследования жилого дома частного сектора,

               поврежденного (разрушенного) в результате

_________________________________________________________________________

                       (наименование ЧС, дата)

Адрес жилого дома _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник жилого дома _________________________________________________

Совместно проживающие зарегистрированные члены семьи собственника _______

_________________________________________________________________________

Габариты жилого дома (общая площадь) ____________________________________

Характеристика повреждений (разрушений) _________________________________

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

____________________________ ____________________ ___________ ___________

        (Должность)                (Ф.И.О.)        (Подпись)     (Дата)

Члены комиссии:

____________________________ ____________________ ___________ ___________

        (Должность)                (Ф.И.О.)        (Подпись)     (Дата)

____________________________ ____________________ ___________ ___________

        (Должность)                (Ф.И.О.)        (Подпись)     (Дата)

____________________________ ____________________ ___________ ___________

        (Должность)                (Ф.И.О.)        (Подпись)     (Дата)

Собственник

жилого дома                  ___________________ ____________ ___________

                                   (Ф.И.О.)        (Подпись)     (Дата)