Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                         Паспорт: серия ________ N_______

                                         выдан __________________________

                                         _______________________________,

                                         дата выдачи ____________________

                                         Место регистрации ______________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                            СОГЛАСИЕ

               на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в  соответствии со  статьей 9  Федерального  закона от 27 июля  2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных   данных"   и  в   связи   с   предоставлением

муниципальной  услуги   "Выдача   градостроительного   плана   земельного

участка", даю согласие __________________________________________________

                        (указать наименование органа, предоставляющего

_________________________________________________________________________

                   документ или сведения по запросу),

расположенному по адресу: город _____________________, улица ____________

___________, дом ______, на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих   персональных данных,  а  именно

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3  Федерального

закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",  со

сведениями,   находящимися   в   распоряжении   отдела   архитектуры    и

градостроительства   Администрации   города   Тынды  и   необходимыми   в

соответствии  с   нормативными   правовыми   актами   для  предоставления

вышеуказанной услуги.

Настоящее  согласие  действительно со  дня его  подписания  и до  дня его

отзыва в письменной форме.

____________________________ _____________________________

          (подпись)                (расшифровка подписи)

"____" __________________ 20__ г.

М.П. администрации сельсовета (или заверено нотариально)