Приложение N 2. Заявление (для физического лица) о предоставлении муниципального имущества в аренду, безвозмездное пользование

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление муниципального имущества
в аренду, безвозмездное пользование
без проведения торгов"

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                             (адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                     (для физического лица)

           о предоставлении муниципального имущества

              в аренду, безвозмездное пользование

В соответствии  с <указать  нормативно-правовое  основание предоставления

муниципальной   услуги>  прошу   предоставить  в   аренду,  безвозмездное

пользование муниципальное имущество

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (нежилое помещение, здание, строение, сооружение)

по адресу _______________________________________________________________

общей площадью ____________ для пользования _____________________________

_________________________________________________________________________

                (цель, назначение, вид деятельности)

Данные   о   заявителе,  которые   потребуются   в   случае   направления

межведомственного запроса (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. ИНН: _________________________________________________________________

2. ОГРН: ________________________________________________________________

3. ОГРНИП: ______________________________________________________________

4. Дата государственной регистрации: ____________________________________

5. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

6. Дата и номер регистрации: ____________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(указать нужное:  лично,  уполномоченному  лицу,  почтовым  отправлением,

многофункциональный центр) ______________________________________________

1) (если  в поле "Способ  направления результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

в поле "Способ  направления  результата/ответа" выбран  вариант "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

           (дата)                            (подпись заявителя)

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование)    ОМС   (МФЦ)  своих  персональных  данных,  указанных  в

настоящем заявлении, для целей предоставления государственной услуги.

Подпись субъекта персональных данных _____________ ______________________

                                        подпись             Ф.И.О.

                                                   "__" _________ 20__ г.