Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Благовещенска Амурской области
от 11 августа 2016 г. N 2492

                                Мэру города Благовещенска от ____________

                                 (для юридических лиц - наименование,

                                _________________________________________

                                местонахождение, организационно-правовая

                                _________________________________________

                                    форма, сведения о государственной

                                _________________________________________

                                регистрации в ЕГРЮЛ; для физических лиц -

                                _________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество, реквизиты

                                _________________________________________

                                   документа, удостоверяющего личность)

                                Адрес заявителя(ей) _____________________

                                _________________________________________

                                (почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                        способ получения решения)

                                Телефон (факс) заявителя(ей) ____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу   выдать  разрешение  на  размещение  объекта  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  без  предоставления  земельных  участков  и  установления

сервитутов ______________________________________________________________

                 (адресные ориентиры земель или земельного участка)

Цель использования: _____________________________________________________

                              (указывается цель использования)

Площадь использования ___________________________________________________

Срок использования земель или земельного участка ________________________

_________________________________________________________________________

                     (от одного месяца до трех лет)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (если планируется использование всего земельного участка или его части)

     Основания,   подтверждающие  отсутствие  необходимости  в  получении

разрешения  на  строительство объектов, указанных в пунктах 1 - 3, 5 - 7,

9 - 12,  15 - 17,  19 - 22 перечня объектов, утвержденного Постановлением

Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)  копии  документов,  удостоверяющих  личность  (для  заявителей -

физических лиц);

     2)    копии    документа,    удостоверяющих  личность  представителя

заявителя,    и    документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

заявителя, - в случае, если заявление подается представителем заявителя;

     3)  схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных точек границ

     территории  -  в  случае,  если  планируется  использовать земли или

часть    земельного    участка    (с  использованием  системы  координат,

применяемой    при    ведении  государственного  кадастра  недвижимости),

охранные  (для  размещения  линейных объектов), санитарно-защитные и иные

зоны (при наличии);

     4)  документы, обосновывающие необходимость использования земельного

участка для размещения объекта (технические условия и т.п.).

     Заявитель вправе дополнительно представить следующие документы:

     1)  кадастровую  выписку о земельном участке или кадастровый паспорт

земельного участка;

     2)  выписку  из Единого государственного реестра юридических лиц - в

случае, если заявление подается юридическим лицом;

     б)   иные  документы,  подтверждающие  основания  для  использования

земель    или  земельного  участка  в  целях,  предусмотренных  пунктом 3

статьи 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации.

     Я    не    возражаю    против    обработки,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение  моих

персональных  данных  исключительно  в целях предоставления муниципальной

услуги.

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

"__" __________ 20__ г.

Заявитель ________________________________________________    ___________

               (Ф.И.О. физического лица, представителя         (подпись)

                          юридического лица)