Приложение 2. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования (пожизненного наследуемого владения) земельным участком (частью земельного участка)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования, пожизненного
наследуемого владения земельным участком
(частью земельного участка)"

                                      В Администрацию города Свободного

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                        наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                          в лице - должность, Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                Заявление                                

         об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования         

         (пожизненного наследуемого владения) земельным участком         

                       (частью земельного участка)                       

     В    соответствии    со  статьей 45  Земельного  кодекса  Российской

Федерации  прошу  прекратить  право постоянного (бессрочного) пользования

(пожизненного    наследуемого    владения)   земельным  участком  (частью

земельного участка), используемого для __________________________________

_________________________________________________________________________

                       (разрешенное использование)

расположенного __________________________________________________________

                       (месторасположение земельного участка)

с кадастровым номером ___________________________________________________

находящегося на праве ___________________________________________________

 (пожизненное наследуемое владение, постоянное (бессрочное) пользование)

     Данные  о заявителе - юридическом лице, которые потребуются в случае

направления межведомственного запроса:

1. ИНН: _________________________________________________________________

2. ОГРН: ________________________________________________________________

3. Дата государственной регистрации: ____________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

О принятом решении прошу сообщить:

по электронной почте _______________ по телефону ________________________

по почтовому адресу: ____________________________________________________

"____"____________ ______г.    __________________________________________

         (дата)                          (подпись заявителя;

                                     печать (для юридических лиц))

Документы приняты

"____"____________ ______г.    __________________________________________

                                  (подпись лица, принявшего документы)

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение)    Администрацией   города  Свободного

Амурской   области  своих  персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении,  для  целей размещения в системе электронного делопроизводства

и документооборота.

_____________ ________________________ _______________________

     дата         подпись заявителя       расшифровка подписи