Приложение. Заявление для выплаты денежной премии

Приложение
к Порядку выплаты денежной
премии лицам, удостоенным
звания "Почетный гражданин
ЗАТО Углегорск Амурской области"

                                       Главе Администрации ЗАТО Углегорск

                                       Амурской области

                                       __________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                                 (ФИО заявителя)

                                       адрес ____________________________

                                       __________________________________

                                       паспорт серия _________ N ________

                                       выдан ____________________________

                                       дата выдачи ______________________

                                       телефон __________________________

                                заявление                                

     В  соответствии  с Решением Совета народных депутатов ЗАТО Углегорск

Амурской  области  от  31.10.2006 N 38 "О звании "Почетный гражданин ЗАТО

Углегорск  Амурской  области",  Постановлением  Совета народных депутатов

ЗАТО  Углегорск  Амурской  области  от ________N____ "О присвоении звания

"Почетный  гражданин  ЗАТО Углегорск" прошу выплатить денежную премию как

лицу,  удостоенному  звания  "Почетный  гражданин ЗАТО Углегорск Амурской

области".

     Денежную премию прошу перечислить по следующим реквизитам:

р/сч. __________________________________ открытый в _____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата

Подпись

ФИО