Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку

                           Заявление

                    о предоставлении субсидии

   ______________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица, ИНН/КПП)

   ______________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

   ______________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

   Руководитель _________________________________________________________

                                        (ФИО)

   Контактный телефон ___________________________________________________

   Главный бухгалтер ____________________________________________________

                                        (ФИО)

   Контактный телефон ___________________________________________________

   Банк получателя ______________________________________________________

   Расчетный счет, БИК __________________________________________________

   К/сч _________________________________________________________________

     Прошу    рассмотреть  возможность  предоставления  из  бюджета  ЗАТО

Углегорск  субсидии  на  финансовое  обеспечение  (возмещение)  затрат по

производству,  публикации  и  распространению  в  периодических  печатных

изданиях        информационно-публицистических     материалов,    имеющих

социально-экономическое значение для ЗАТО Углегорск Амурской области.

                    Сведения о печатном издании

1	2
Наименование (название) печатного издания
Примерная тематика и (или) специализация
Территория распространения
Форма распространения
Тираж печатного издания в неделю
Подписной тираж печатного издания в неделю
Количество выходов в свет печатного издания в неделю
Учредитель (соучредители)

   К заявлению прилагаются следующие документы:

   1.

   2.

   3...

     Данным  заявлением  подтверждаю  соблюдение  условий  предоставления

субсидии,  предусмотренных Порядком предоставления субсидии на финансовое

обеспечение    (возмещение)    затрат    по  производству,  публикации  и

распространению        в        периодических        печатных    изданиях

информационно-публицистических                материалов,         имеющих

социально-экономическое значение для ЗАТО Углегорск Амурской области.

   Руководитель      ______________/ ___________________________________/

                       (подпись)                  (ФИО)

   Главный бухгалтер _____________/ ____________________________________/

                       (подпись)                  (ФИО)

   М.П.