Приложение N 2. Запрос (заявление) на предоставление муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Зеи Амурской области от 29 мая 2017 г. N 562 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту

(с изменениями от 29 мая 2017 г.)

                        Запрос (заявление)

              на предоставление муниципальной услуги

Прошу предоставить муниципальную услугу по постановке ребенка:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

1. Дата рождения ребенка (дд.мм.гггг.): ___.___.20___.

2. Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи): ________________

_________________________________________________________________________

3. Номер   страхового    свидетельства    государственного    пенсионного

страхования   (страховой    номер    индивидуального    лицевого    счета

застрахованного лица - СНИЛС) ребенка (при наличии) _____________________

_________________________________________________________________________

на  учет  для  зачисления  в  муниципальные  образовательные организации,

реализующие    основную   общеобразовательную    программу    дошкольного

образования (далее - ДОО)

4. Данные о ДОО (не более 3-х организаций):

1) _____________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

3) _____________________________________________________________________.

5. Желаемая дата поступления ребенка в ДОО (дд.мм.гггг.): ___.___. 20___.

6. Особенности  в  развитии  и  здоровье ребенка  (нарушение речи, слуха,

зрения, опорно-двигательного аппарата и др.): ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Наличие права на внеочередное или первоочередное устройство в ДОО:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Данные о родителях:

Обязательны  к  заполнению  данные  по  одному  из  родителей   (законных

представителей)

ФИО матери

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО отца

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО законного представителя

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий полномочия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Регистрация  (по  месту  жительства  или  месту   пребывания,   нужное

подчеркнуть)

Адрес места жительства (места пребывания) заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Номер   страхового   свидетельства   государственного    пенсионного

страхования    (страховой   номер    индивидуального    лицевого   счета

застрахованного лица - СНИЛС) заявителя _________________________________

_________________________________________________________________________

11. Контактный телефон заявителя:

Мобильный __________________________; рабочий __________________________;

домашний _____________________; Адрес электронной почты _________________

12. С запросом (заявлением) представляются документы:

1) Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи): ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (при зачислении в

группы компенсирующей или оздоровительной направленности);

3) При наличии права на внеочередное, первоочередное право на устройство

ребенка в ДОО - документы, подтверждающие данное право:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  (отказ в предоставлении

муниципальной услуги) прошу (отметить галочкой):

[ ] вручить мне лично в форме документа на бумажном носителе;

[ ] направить по электронной почте в форме электронного документа;

[ ] представить   в   форме  электронного  документа  через Единый портал

образования Амурской области

(http://complect.amurobl.ru/forms/dou/complect-request/),

Портал   государственных   и   муниципальных   услуг   Амурской   области

(https://gu.amurobl.ru) или Единый портал государственных и муниципальных

услуг (www.gosuslugi.ru).

Заявитель  вправе  выбрать  одну  из  указанных форм получения результата

предоставления муниципальной услуги.

Подпись _____________________ _____________________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________

Запрос (заявление) принят:

ФИО должностного лица, ответственного за прием документов

_________________________________________________________________________

Подпись ____________________ ______________________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________