Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку оказания
единовременной материальной
помощи гражданам, пострадавшим
в результате чрезвычайной ситуации на
территории с. Усть-Нюкжа, связанной
с разливом реки Олёкма и ее притоков

                            Главе администрации Тындинского района

                            _____________________________________________

                                 (район или город), Ф.И.О.)

                            от___________________________________________

                            (ФИО) проживающего (зарегистрированного)

                            по адресу:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Паспорт серия________ N _____________________

                            Выдан _______________________________________

                            _____________________________________________

                            (орган, дата выдачи, код подразделения)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выплатить мне ____________________________________________

                                         (Фамилия, Имя, Отчество)

_________________________________________________________________________

единовременную   материальную   помощь   в связи   с   затоплением  моего

 домовладения,  в  результате   чрезвычайной   ситуации   на   территории

с. Усть-Нюкжа, связанной с разливом реки Олёкма и ее  притоков 27.07.2016

произошедшей в размере: 30 тысяч рублей на ______________________________

________________________________________________________________.

       (указать N банковского счета, наименование банка)