Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Тындинского района Амурской области
от 5 сентября 2016 г. N 566

"

Приложение N 5
к Программе

Порядок
предоставления субсидий начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства на создание собственного бизнеса

1. Настоящий Порядок устанавливает цели, условия и порядок предоставления за счет средств районного, областного, федерального бюджетов субсидий начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства на создание собственного бизнеса (далее соответственно - Порядок, субсидии, субъекты предпринимательства), критерии отбора субъектов предпринимательства, имеющих право на получение субсидий, а также порядок возврата субсидий в случае нарушения условий, установленных при их предоставлении.

2. Субсидии предоставляются в рамках муниципальной программы "Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства в Тындинском районе на 2017 - 2023 годы" (далее - Программа) в пределах лимитов бюджетных обязательств, предусмотренных решением Тындинского районного Совета народных депутатов на соответствующий финансовый год.

3. Целью предоставления субсидий являются обеспечение благоприятных условий для развития субъектов предпринимательства и возмещение части следующих расходов, связанных с началом предпринимательской деятельности:

приобретение или аренда основных средств (зданий, сооружений, машин и оборудования, специализированной техники и автотранспорта, за исключением легковых автотранспортных средств), необходимых для осуществления предпринимательской деятельности;

приобретение сырья, материалов, запчастей и производственного инвентаря, а также материалов в целях изготовления производственного оборудования;

приобретение строительных материалов для строительства, реконструкции, ремонта нежилых зданий, помещений, а также оплата работ (услуг) по строительству, реконструкции и ремонту соответствующих зданий, помещений, связанных с началом предпринимательской деятельности, при условии, что данные мероприятия не предусмотрены договором аренды;

приобретение сельскохозяйственных животных и растений, а также соответствующего оборудования и кормов.

В стоимость производственного оборудования могут включаться расходы на транспортировку, установку, пусконаладочные работы и другие затраты, если это предусмотрено договором поставки.

4. Субсидия предоставляется вновь зарегистрированным и действующим менее года субъектам предпринимательства, соответствующим условиям, установленным Федеральным законом от 24 июля N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и настоящим Порядком.

5. Субсидии предоставляются на конкурсной основе. Конкурсный отбор осуществляется конкурсной комиссией, создаваемой главным распорядителем бюджетных средств - администрацией Тындинского района (далее - распорядитель), в соответствии с "Порядком организации и проведения конкурса по отбору субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства на создание собственного бизнеса" (приложение N 1 к Порядку"

6. Условиями предоставления субсидий субъектам предпринимательства являются:

регистрация в качестве субъекта предпринимательства в Тындинском районе Амурской области;

осуществление деятельности с момента государственной регистрации менее одного календарного года на дату подачи заявления;

осуществление определенных Программой приоритетных видов деятельности на территории Тындинского района в соответствии с требованиями законодательства;

отсутствие просроченной задолженности по налогам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации;

вложение собственных средств на оплату обоснованных и документально подтвержденных расходов, связанных с началом предпринимательской деятельности, в соответствии с пунктом 3 настоящего Порядка;

самозанятость и создание дополнительных рабочих мест;

обеспечение заработной платы работников не ниже уровня величины прожиточного минимума, установленной для трудоспособного населения на территории Тындинского района Амурской области;

обеспечение реализации бизнес-плана;

субъект предпринимательства не является участником программы по поддержке и развитию субъектов малого и среднего предпринимательства, действующей на территории области, в текущем году по данному виду субсидии.

7. Субсидии предоставляется на конкурсной основе.

Конкурсный отбор осуществляется конкурсной комиссией, создаваемой главным распорядителем бюджетных средств - администрацией Тындинского района (далее - главный распорядитель).

8. Критериями отбора субъектов предпринимательства на получение субсидий является:

бюджетная эффективность бизнес-плана;

количество создаваемых рабочих мест;

уровень заработной платы работников;

доля собственных средств, направленных на реализацию представленного плана по созданию и развитию собственного бизнеса (далее - Бизнес - план);

осуществление деятельности малых и средних предприятий, включая крестьянские (фермерские) хозяйства и потребительские кооперативы, учредителями которых являются зарегистрированные ранее безработные граждане или военнослужащие, уволенные в запас в связи с сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации, или молодежь в возрасте до 30 лет.

9. Размер субсидии составляет не более 85% от обоснованных и документально подтвержденных затрат, понесенных субъектом предпринимательства за первый год деятельности, и не должен превышать 300 000 рублей на одного субъекта предпринимательства.

10. Объявление о проведении отбора субъектов предпринимательства на получение субсидий администрацией Тындинского района размещается на официальном сайте муниципального образования "Тындинский район".

Информацию о конкурсе, требованиях к конкурсной документации, бланки заявлений, перечни документов могут быть получены претендентами на участие в конкурсном отборе в отделе экономики и закупок администрации Тындинского района (далее - отдел экономики) по адресу: г. Тында, ул. Красная Пресня, 47, кабинет N 314 (3 этаж) либо на официальном сайте муниципального образования "Тындинский район" в разделе "Экономика" подраздел "Развитие предпринимательства", информация для субъектов малого и среднего предпринимательства Тындинского района.

Прием заявок начинается со следующего дня после размещения информационного сообщения о проведении конкурсного отбора на официальном сайте муниципального образования "Тындинский район" в отделе экономики, кабинет N 314 в течение 30 дней, при этом заявителю вручается уведомление о получении документов, согласно приложению N 3 к настоящему Порядку.

В случае необходимости срок приема заявок может быть продлен по решению Конкурсной комиссии.

11. Для получения субсидии субъект предпринимательства представляет в отдел экономики следующие документы (конкурсная заявка):

заявление на получение субсидии по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку (далее - заявление);

копию разрешительного документа на осуществление видов деятельности в случае, если такое разрешение требуется в соответствии с законодательством Российской Федерации;

копию документа, удостоверяющего личность (паспорт гражданина) для индивидуальных предпринимателей, либо копию учредительных документов (устав предприятия) для юридических лиц;

бизнес-план;

документы, подтверждающие расходы, связанные с созданием бизнеса (копии договоров, счетов-фактур, накладных, актов, заверенные субъектом предпринимательства, копии платежных поручений, заверенные кредитной организацией, а также другие документы, подтверждающие факт оплаты расходов);

документ с указанием номера счета субъекта предпринимательства, открытого ему в российской кредитной организации, для перечисления субсидии;

Заявление и прилагаемые к нему документы и копии документов должны быть заверены печатью индивидуального предпринимателя либо юридического лица и подписями уполномоченных лиц.

Субъект предпринимательства несет ответственность за достоверность сведений, указанных в представленной конкурсной заявке.

12. Конкурсная комиссия в течение 15 рабочих дней с момента окончания приема заявлений осуществляет проверку заявлений и представленных к нему документов на соответствие требованиям настоящего Порядка:

нахождение либо отсутствие субъекта предпринимательства в стадии банкротства, ликвидации, реорганизации;

представление необходимых документов, предусмотренных пунктом 11 настоящего Порядка;

соответствие субъекта предпринимательства условиям допуска к конкурсу, предусмотренным пунктом 4 настоящего Порядка;

соответствие конкурсной заявки целям, предусмотренным пунктом 3 настоящего Порядка;

наличие либо отсутствие решения об оказании аналогичной поддержки из областного либо муниципального бюджетов и сроки ее оказания не истекли;

соблюдение либо нарушение субъектом предпринимательства сроков представления документов, указанных в объявлении о проведении и условиях конкурсного отбора.

По результатам проверки оформляется положительное либо отрицательное заключение.

13. Отрицательное заключение принимается при наличии хотя бы одного из следующих обстоятельств:

несоответствия субъекта предпринимательства условиям допуска к конкурсу, предусмотренным пунктом 4 настоящего Порядка;

несоответствия конкурсной заявки целям, предусмотренным пунктом 3 настоящего Порядка;

представления не всех документов, предусмотренных пунктом 11 настоящего Порядка;

предоставления недостоверных сведений в документах;

если ранее в отношении субъекта предпринимательства, подавшего заявление, было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли;

если субъект предпринимательства является участником программы по поддержке и развитию субъектов малого и среднего предпринимательства, действующей на территории области, в текущем году по данному виду субсидии;

если с момента признания субъекта предпринимательства допустившим нарушение порядка и условий ранее оказанной поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло менее чем 3 года.

14. Заключения утверждаются начальником отдела экономики, и вместе с конкурсной заявкой выносится на рассмотрение Конкурсной комиссии. Конкурсная комиссия в течение 10 рабочих дней после проведения согласования осуществляет рассмотрение заключений и конкурсных заявок, в том числе бизнес-планов на соответствие положениям Программы.

15. По результатам рассмотрения Конкурсная комиссия принимает одно из следующих решений рекомендовать:

предоставление субсидии;

отказать в предоставлении субсидии.

Решение об отказе в предоставлении субсидии принимается при наличии хотя бы одного из следующих обстоятельств:

не представлены документы, предусмотренные настоящим Порядком, или представлены недостоверные сведения и документы;

не выполнены условия предоставления субсидии, установленные Программой;

если ранее в отношении субъекта предпринимательства, подавшего заявление, было принято решение об оказании аналогичной поддержки из областного бюджета;

16. Субсидии не предоставляются следующим субъектам малого и среднего предпринимательства:

являющимся кредитными организациями, страховыми организациями (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционными фондами, негосударственными пенсионными фондами, профессиональными участниками рынка ценных бумаг, ломбардами;

являющимся участниками соглашений о разделе продукции;

осуществляющим предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

являющимся в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентами Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

осуществляющим производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых.

17. В случае недостаточности средств для предоставления субсидий субъектам предпринимательства, прошедшим отбор, решение принимается о возмещении субъектам предпринимательства части понесенных ими затрат пропорционально произведенным расходам.

18. Решение Конкурсной комиссии оформляется протоколом, который утверждается председателем конкурсной комиссии и представляется главному распорядителю в срок, не превышающий 3 рабочих дней с момента даты заседания Конкурсной комиссии.

19. Главный распорядитель издает распоряжение о предоставлении (об отказе в предоставлении) субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства в срок, не превышающий 5 дней с момента даты получения протокола.

20. Секретарь конкурсной комиссии в течение 2 рабочих дней со дня издания распоряжения направляет субъектам предпринимательства уведомления:

об отказе в предоставлении субсидии с указанием оснований (приложение N 3);

о предоставлении субсидии (приложение N 2) и сроке, в течение которого заключается договор.

21. С субъектом предпринимательства, в отношении которого принято решение о предоставлении субсидии, главный распорядитель в течение 10 дней с момента издания распоряжения заключает договор по форме согласно приложению N 4 к настоящему Порядку, в котором должны быть предусмотрено:

право главного распорядителя в течение срока действия договора на проведение проверки степени реализации бизнес-плана;

обязательства субъекта предпринимательства - получателя субсидии;

осуществление реализации бизнес-плана;

представление главному распорядителю отчета о результатах деятельности в течение 3 лет, с момента даты подписания договора по форме согласно приложению N 5 к настоящему Порядку.

22. Главный распорядитель в соответствии с заключенными договорами в пределах выделенных средств осуществляет перечисление субсидий на расчетные счета субъектов предпринимательства, открытые в российских кредитных организациях.

23. В случае нарушения субъектом предпринимательства условий предоставления субсидий главный распорядитель в 5-дневный срок со дня выявления нарушения направляет требование о возврате субсидии в районный бюджет.

Получатель субсидии осуществляет ее возврат в течение 30 дней со дня получения требования главного распорядителя по реквизитам и коду классификации доходов бюджетов Российской Федерации, указанным в требовании.

В случае не возврата субсидий добровольно их взыскание осуществляется главным распорядителем в судебном порядке.

Приложение N 1
к Порядку

                                Заявление

         о предоставлении субсидии субъекту предпринимательства

                    на создание собственного бизнеса

Наименование субъекта предпринимательства
Адрес регистрации заявителя
Почтовый адрес заявителя
ИНН/КПП заявителя
ОГРН заявителя
Вид экономической деятельности, на организацию которого запрашивается субсидии, в соответствии с выпиской из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей или из Единого государственного реестра юридических лиц (указывается код ОКВЭД и наименование ОКВЭД) и соответствующий виду деятельности, заявленному в бизнес-плане
Наименование бизнес-плана
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за период предпринимательской деятельности
Средняя численность работников, чел.
Средняя месячная заработная плата, руб.
Разрешительный документ на осуществление видов деятельности в случае, если такое разрешение требуется в соответствии с законодательством Российской Федерации
Реквизиты банка субъекта предпринимательства: Наименование банка: р/счет: к/счет: БИК: ИНН/КПП: ОГРН:
Контактная информация (телефоны):
Ф.И.О., должность руководителя (полностью); телефон, факс, е-mail
Ф.И.О главного бухгалтера; телефон, факс, е-mail
Показатели	Предшествующий 20__ год	Текущий 20__ год
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
Средняя численность работников за предшествующий календарный год, человек, в том числе:
- среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год, человек
Налоговые платежи в бюджетную систему РФ, тыс. руб.
Среднемесячный размер заработной платы, руб.

     Достоверность  представленной документации подтверждаю. Предоставляю

согласие  на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

блокирование, удаление) информации по сведениям о выполнении ____________

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта предпринимательства)

обязательств перед федеральным, областным и районным бюджетами.

     Кроме  того, даю согласие на публикацию сведений в реестре субъектов

малого    и   среднего  предпринимательства  -  получателей  поддержки  в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

06.05.2008  N 358  "Об утверждении положения о ведении реестров субъектов

малого  и  среднего  предпринимательства  -  получателей  поддержки  и  о

требованиях  к  технологическим, программным, лингвистическим, правовым и

организационным средствам обеспечения пользования указанными реестрами".

     Ознакомившись    с    Порядком  предоставления  субсидии  начинающим

субъектам    предпринимательства    на    создание  собственного  бизнеса

предоставляю(ем)  следующие  документы  в  для возмещения части затрат на

создание собственного бизнеса:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
Итого

	Документы, подтверждающие расходы связанные с созданием собственного бизнеса, в том числе:
п/п	Наименование расходов		Расходный документ, дата, N	Наименование поставщика		Сумма, рублей
1
2
3.
_..
Итого
*Способ направления результата/ответа
Лично		Уполномоченному лицу			Почтовым отправлением
(Ф.И.О., контактный телефон)		(Ф.И.О., контактный телефон)			(Индекс, область, город, улица, дом, квартира)

* Заполняется при заочном предоставлении документов (почтой)

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) ________________  ______________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

"____" ________________ 20__ г.

Документы принял __________

Приложение N 2
к Порядку

                               Уведомление                               

            о получении документов, представленных заявителем            

                  для участия в муниципальной программе                  

        "Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства        

                 в Тындинском районе на 2017 - 2023 годы"                 

     Настоящим удостоверяется, что заявитель ____________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

представил    на   рассмотрение   Конкурсной   комиссии   документы   для

предоставления финансовой поддержки на ______ листах.

Секретарь Конкурсной комиссии: ___________ ______________________

                                (подпись)  (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20__ г.

Приложение N 3
к Порядку

                               Уведомление                               

          о представлении субсидии субъекту предпринимательства          

     Настоящим сообщается, что в отношении ______________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Конкурсной комиссией принято решение N _____ от "___" ___________ 20__ г.

о представлении  субсидии  субъекту малого и среднего предпринимательства

на создание собственного бизнеса.

Секретарь конкурсной комиссии:

___________  _______________________

 (подпись)    (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20__ г.

Приложение N 4
к Порядку

                               Уведомление                               

     об отказе в представлении субсидии субъекту предпринимательства     

     Настоящим сообщается, что в отношении ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Конкурсной комиссией принято решение N _____ от "___" ___________ 20__ г.

об  отказе   в   представлении   субсидии  субъекту   малого  и  среднего

предпринимательства на создание собственного бизнеса

Секретарь конкурсной комиссии:

___________  _______________________

 (подпись)    (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20__ г.

Приложение N 5
к Порядку

                                 Договор                                 

           предоставления субсидии субъекту малого и среднего           

          предпринимательства на создание собственного бизнеса          

г. Тында                                        "__" ____________ 20__ г.

     Администрация  Тындинского  района,  именуемая в дальнейшем "Главный

распорядитель", в лице главы администрации _____________________________,

действующего  на  основании  Устава Тындинского района, с одной стороны и

________________________________________________________________________,

действующий на основании _______________, именуемый в дальнейшем "Субъект

предпринимательства",  с  другой  стороны, в соответствии с муниципальной

программой  "Развитие  субъектов  малого и среднего предпринимательства в

Тындинском  районе  на  2017 - 2023 годы",  утвержденной  постановлением

администрации Тындинского района от ___.__.201__ года N____, Положением о

Конкурсной   комиссии   "По   отбору   субъектов   малого   и   среднего

предпринимательства  для  предоставления  субсидий  субъектам  малого  и

среднего предпринимательства", утвержденным постановлением администрации

Тындинского района от "__" ______ 20_ года N ____, и Протоколом заседания

Конкурсной   комиссии   "По   отбору   субъектов   малого   и   среднего

предпринимательства в Тындинском районе" от "___" ________ 20__ г. N ___

заключили настоящий договор о нижеследующем.

                           1. Предмет договора                           

     1.1.    Главный    распорядитель  в  рамках  реализации  мероприятий

муниципальной    программы    "Развитие    субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства  в  Тындинском районе 2017 - 2023 годы", утвержденной

постановлением администрации Тындинского района от ___.___.20____ N _____

предоставляет   субъекту   предпринимательства   субсидию   на   создание

собственного бизнеса (далее - субсидия) в сумме _________________________

(___________________________________) рублей.

                          2. Обязанности сторон                          

     2.1.  Главный  распорядитель обязан произвести перечисление субсидии

в  срок  не  позднее  трех  рабочих  дней  с  даты перечислении бюджетных

средств  на  его лицевой счет согласно расчету размера субсидии исходя из

обоснования затрат, понесенных субъектом предпринимательства.

     2.2.   Главный  распорядитель  в  течение  срока  действия  договора

проводит проверку степени реализации бизнес-плана.

     2.3. Получатель обязуется:

     осуществлять реализацию бизнес-плана;

     не  допускать  задолженности по налогам и иным обязательным платежам

в бюджетную систему Российской Федерации;

     сохранять и создавать дополнительные рабочие места;

     обеспечивать    заработной  платой  работников  в  размере  не  ниже

установленной    величины    прожиточного  минимума  для  трудоспособного

населения на территории Тындинского района;

     предоставлять    Главному  распорядителю  в  течение  3 лет  с  даты

подписание  договора ежегодный отчет о результатах деятельности в срок до

1 февраля  года  следующего  за  отчетным  годом  по  форме, утвержденной

Программой.

     2.4.  Права  и обязанности сторон прямо не предусмотренные настоящим

договором    применяются    в    соответствии    с  нормами  действующего

законодательства Российской Федерации.

                        3. Ответственность сторон                        

     3.1.    В    случае  непредставления  информации  в  соответствии  с

пунктом 2.3  настоящего  договора  Получатель  обязан возвратить в бюджет

Тындинского района полученную субсидию.

     3.2.   За  невыполнение  или  ненадлежащее  выполнение  принятых  по

договору  обязательства  сторон  несут  ответственность  в соответствии с

действующим законодательством Российской Федерации.

                  4. Обстоятельства непреодолимой силы                  

     4.1.    При    наступлении    обстоятельств    непреодолимой   силы,

препятствующих  полному или частичному исполнению обязательств по данному

договору,  срок  исполнения обязательств отодвигается соразмерно времени,

в течение которых будут действовать такие обстоятельства.

     4.2.   Под  обстоятельствами  непреодолимой  силы  стороны  понимают

пожары,    стихийные    бедствия  природного  и  техногенного  характера,

забастовки,  военные действия, ухудшающих положение сторон по сравнению с

моментом заключения договора.

     4.3.  При  наступлении  обстоятельств  непреодолимой  силы,  стороны

освобождаются    от    ответственности    за  неисполнение  (ненадлежащее

исполнение) обязательств.

       5. Сроки действия и порядок изменения, расторжения договора       

     5.1.  Настоящий  договор  вступает  в  силу  с  момента подписания и

действует до окончательного исполнения сторонами своих обязательств.

     5.2.  Договор может быть изменен по соглашению сторон. Все изменения

договора   оформляются  путем  подписания  сторонами  соглашения  в  виде

единого  документа, которое является дополнительной и неотъемлемой частью

настоящего договора.

     5.3.  Договор  может  быть  расторгнут  в соответствии с действующим

законодательством  Российской  Федерации  (по решению суда или соглашению

сторон).

     5.4.  Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную

юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

                 6. Адреса и банковские реквизиты сторон                 

Администрация Тындинского района       Субъект предпринимательства

Юридический адрес: 676282,             Наименование:

Амурская область, г. Тында,            Адрес:

ул. Красная Пресня, 47                 ОГРН

УФК по Амурской области                ИНН/КПП

(МУ Управление финансов района         Банковские реквизиты:

(Администрация Тындинского района)     Контактный телефон:

ИНН 2828000814 КПП 280801001

р/с 402048103000000004163

ГРКЦ ГУ Банка России по Амурской

области г. Благовещенск

Глава администрации

Тындинского района

     _____________ ___________             _____________ ___________

М.П.   (подпись)     (Ф.И.О.)         М.П.   (подпись)     (Ф.И.О.)

Приложение N 6
к Порядку

                                  Отчет                                  

        о реализации бизнес-плана субъектом предпринимательства,        

          получившего субсидию на создание собственного бизнеса          

_________________________________________________________________________

                         (название бизнес-плана)

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. или наименование субъекта предпринимательства)

За отчетный период проведена следующая работа по реализации бизнес-плана

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование показателя	По бизнес-плану	Фактически за отчетный год	Примечание (указать причины невыполнения показателя)
1.	Прибыль, убыток (+, -), тыс. рублей
2.	Объем производства (работ, услуг), тыс. рублей
3.	Объем реализованной продукции (работ, услуг), тыс. рублей
4.	Количество новых рабочих мест, единиц
5.	Сохранение рабочих мест, единиц
6.	Поступление налоговых поступлений в бюджетную систему, тыс. рублей (в том числе в местный бюджет, тыс. рублей)
7.	Численность работающих (чел.)
8.	Фонд заработной платы работников (руб.)
9.	Среднемесячная заработная плата работников

Руководитель (индивидуальный

предприниматель) _____________ _________________________

                   (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ _________________________

М.П.                (подпись)     (расшифровка подписи)