Приложение 2. Заявление на получение ордера на проведение земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                              (адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                               Заявление                                 

            на получение ордера на проведение земляных работ             

     Сведения о заказчике - юридическом (физическом) лице: ______________

_________________________________________________________________________

     Наименование, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

     Местонахождение (юридический адрес): _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: _____________________ тел. _________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Сведения о производителе работ:

     Наименование _______________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес) ________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: _________________ тел. _____________________________

     ИНН __________________________ Договор подряда N _____ от __________

     Сведения  об  организации,  восстанавливающей  благоустройство после

производства работ:

     Наименование _______________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес) ________________________________

     Почтовый адрес: ______ тел. _____________

     ИНН _______________ Договор подряда N _____ от _____________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     В соответствии с Правилами благоустройства _________________________

сельского поселения прошу выдать ордер на _______________________________

согласно ТУ N _________ от ______________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

на срок _________-_ дней от "т" __________ до "т" _______ длина ______ м,

ширина ____ м с восстановлением нарушенного в процессе производства работ

благоустройства:

покрытия улиц _____ кв. м, проезда _______ кв. м, тротуара _______ кв. м,

озелененных территорий _______ кв. м, гравийного покрытия ________ кв. м,

детской площадки ___ кв. м в сроки с "_" ____ 20_ г. по "_" ______ 20_ г.

С порядком подготовки и проведения земляных работ ознакомлен.

Ордер доверяется получить

________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата подачи заявки "___" __________ 20__ г.

Заказчик:                              Исполнитель работ:

(руководитель)                         (руководитель)

___________________                    ___________________

     (Ф.И.О.)                                (Ф.И.О.)

МП                                     МП