Приложение 2. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                   Руководителю _________________________

                                   ______________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                            (адрес проживания)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                         (кем выдан, дата выдачи)

                                   телефон ______________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче градостроительного плана

       земельного участка в виде отдельного документа

Прошу выдать градостроительный план земельного участка в виде  отдельного

документа для целей _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (строительства, реконструкции объекта капитального строительства)

Сведения о земельном участке:

1. Местоположение земельного участка

_________________________________________________________________________

              (улица, квартал, строительный адрес и др.)

2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________________

3. Площадь земельного участка _____________ кв. м

4. Кадастровый номер земельного участка: ________________________________

Сведения об объекте капитального строительства:

1. Назначение объекта капитального строительства ________________________

2. Размеры объекта капитального строительства ___________________________

3. Объем строительства (S общ.)_____________ (S застроен.) ______________

Приложения:

1)

2)

3)

Дата _______________________     Подпись ______________ _________________

                                           (подпись)         (Ф.И.О.)