Приложение N 1. Запрос о предоставлении копий документации или содержащихся в ней сведений

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 1 августа 2017 г. N 366 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
постоянного хранения и использования
технических паспортов, оценочной и иной
документации, предоставления их копий
(с изменениями от 1 августа 2017 г.)

                                              ___________________________

                                              (указать наименование лица,

                                               обеспечивающего хранение)

                                 ЗАПРОС                                 

   о предоставлении копий документации или содержащихся в ней сведений   

В целях ___________________________________________________________ прошу

                (указывается цель получения документации и

                        содержащихся в ней сведений)

предоставить ____________________________________________________________

           (указать вид запрашиваемой информации - копия документации или

_________________________________________________________________________

                       содержащиеся в ней сведения)

в отношении _____________________________________________________________

               (полное наименование объекта, адрес (местоположение),

                                  кадастровый номер)

                                            /--\                   /--\

Форма документации:          - на бумажном  |  |   - в виде скан-  |  |

(нужное указать V)              носителе    |  |        копий      |  |

                                            \--/                   \--/

                              /--\                 /--\                  /--\

Информацию прошу     - почтой |  | - лично у лица, |  |- по электронной  |  |

предоставить:                 |  | обеспечивающего |  |      почте       |  |

(указать V способ             \--/    хранение     \--/                  \--/

доставки (вручения)

Адрес для доставки почтой

либо адрес электронной почты ____________________________________________

Данные о заявителе:

1	ФИО физического лица/полное наименование юридического лица
2	ФИО уполномоченного представителя
3	Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя (наименование, номер и дата)
4	Контактный телефон:

     Даю  свое  согласие  на  обработку  персональных данных, указанных в

настоящем  запросе,  то  есть  совершение  следующих  действий: обработку

(включая    сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение  персональных  данных), при этом общее описание вышеуказанных

способов  обработки  данных  приведено в Федеральном законе от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", а также на передачу такой информации

третьим    лицам    в  случаях,  установленных  нормативными  документами

вышестоящих  органов  и  законодательством.  Настоящее согласие действует

бессрочно.

_______________________________     ___________     _____________________

(ФИО физического лица/должность      (подпись)      (расшифровка подписи)

    и полное наименование

      юридического лица)

             МП