Приложение 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и тяжеловесного груза

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                        Руководителю ____________________

                                        _________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                           Заявление

             на получение разрешения для перевозки

            крупногабаритного и тяжеловесного груза

1. Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Маршрут  движения  (указать  названия  улиц,  через  которые  проходит

маршрут) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Вид необходимого разрешения:

3.1. разовое на ________ перевозок по маршруту с _________ по ___________

3.2. на срок с ________ по __________

3.3. Количество поездок в месяц _________________________________________

4. Характеристика груза (наименование, габариты, масса) _________________

_________________________________________________________________________

5. Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа, гос. N) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Транспортное средство оборудовано двухскатными колёсами ______________

7. Расстояние между осями 1____ 2___ 3____ 4____ 5____ 6___ 7____ 8____ 9

т.д., м

8. Нагрузка по осям ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ______ т.

9. Полная масса __________________ т

10. Габариты: длина ___________ м, ширина _____________ м,

11. Высота __________ м, радиус поворота с грузом _________________ м

12. Предполагаемая скорость движения автопоезда ______________ км/ч.

13. Вид сопровождения ___________________________________________________

     Указать  на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства,

количество  осей  и колес на них, их взаимное расположение, распределение

нагрузки    по    осям    и  на  отдельные  колеса  с  учетом  возможного

неравномерного  распределения  нагрузки,  габариты  транспортных  средств

(может быть приложена к заявлению отдельно).

Должность и фамилия, телефон перевозчика груза, подавшего заявление _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата подачи заявки __________ М.П.