Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Амурской области
от 25 октября 2016 г. N 468

                    Акт обследования условий

             жизни ребенка (детей) и его (их) семьи

Дата обследования _________________ ______ г.

Фамилия,  имя,   отчество  (при  наличии),  должность   специалиста,

проводившего Обследование ___________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ребенка (детей)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ______________ N ____________________

_____________________________________________________________________

                         (когда и кем выдано)

Паспорт _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

Место жительства ____________________________________________________

____________________________________________________________________,

        (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать __________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения ______________________________________________,

место жительства ____________________________________________________

____________________________________________________________________,

       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ____________________________________________________

____________________________________________________________________.

   (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой  деятельности (работает/не работает, должность и

место  работы,   контактные  телефоны,  режим  и  характер   работы,

среднемесячный доход, иные сведения)_________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Участие  матери  в  воспитании  и  содержании  ребенка  (проживает/не

 проживает  совместно  с  ребенком, проявление привязанности, сколько

времени  проводит  с  ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли

расположением  ребенка,  имеет  ли  влияние  на  ребенка, способность

обеспечить  основные  потребности  ребенка  (в  пище, жилье, гигиене,

уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ___________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

1.2. Отец __________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения ______________________________________________,

место жительства ____________________________________________________

____________________________________________________________________,

       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ____________________________________________________

____________________________________________________________________.

  (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой  деятельности (работает/не работает, должность и

место  работы,   контактные  телефоны,  режим  и  характер   работы,

среднемесячный доход, иные сведения) ________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Участие   отца  в  воспитании  и  содержании  ребенка   (проживает/не

проживает  совместно  с  ребенком, проявление  привязанности, сколько

времени  проводит  с  ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли

расположением  ребенка,  имеет  ли  влияние  на  ребенка, способность

обеспечить  основные  потребности  ребенка  (в  пище, жилье, гигиене,

уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ___________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

1.3. Родители   в   зарегистрированном   браке   состоят/не  состоят,

проживают совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке (детях).

2.1. Состояние  здоровья (общая визуальная оценка уровня физического

развития и его соответствие  возрасту ребенка, наличие  заболеваний,

особых   потребностей  в  медицинском   обслуживании,  лекарственном

обеспечении,  наличие  признаков  физического  и  (или) психического

насилия над ребенком (детьми) _______________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

2.2. Внешний  вид  (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,

качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также

возрасту и полу ребенка (детей) и т.д.)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

2.3. Социальная  адаптация  (наличие  навыков общения с окружающими,

навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными

особенностями  развития  ребенка  (детей),   адекватность   поведения

ребенка (детей) в различной обстановке и т.д.) ______________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

2.4. Воспитание   и  образование  (форма  освоения   образовательных

программ,  посещение   образовательных  организаций,  в  том   числе

организаций  дополнительного  образования ребенка (детей); успехи  и

проблемы   в освоении  образовательных  программ  в  соответствии  с

возрастом и индивидуальными  особенностями развития  ребенка (детей);

режим дня  ребенка  (детей)  (режим  сна, питания,  их  соответствие

возрасту   и  индивидуальным особенностям),  организация  свободного

времени  и  отдыха ребенка (детей); наличие  развивающей и обучающей

среды) ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам

в  быту,  медикаментам, электроприборам,  газу и т.п., риск нанесения

ребенку (детям) вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ______

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка (детей)_______

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком (детьми)

ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком (детьми)	Проживает постоянно / временно / не проживает	Участвует / не участвует в воспитании и содержании ребенка (детей)

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка (детей)__________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

               степень родства, место жительства)

3.3. Отношения,  сложившиеся   между  членами   семьи,  их  характер

(особенности общения с ребенком (детьми), детей между собой, семейные

ценности,  традиции,   семейная   история,   уклад     жизни   семьи,

распределение ролей в семье, круг общения родителей, социальные связи

ребенка (детей) и его семьи с соседями,  знакомыми, контакты ребенка

(детей) со сверстниками, педагогами, воспитателями)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

3.4. Социальные  связи  ребенка (детей)   и его семьи   (с соседями,

знакомыми,  контакты  ребенка (детей) со сверстниками,   педагогами,

воспитателями и т.д.)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за  ребенком (детьми)

(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) _________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает ____________________________

____________________________________________________________________,

                (фамилия, инициалы ребенка (детей)

составляет _________ кв. м, состоит из ______________________ комнат,

размер каждой комнаты: ________ кв. м, _______ кв. м, _____ кв. м, на

__________ этаже в ___________ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _____________

_____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

             степень родства по отношению к ребенку (детям))

4.3. Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п., в

нормальном  состоянии,  ветхий, аварийный,  комнаты  сухие, светлые,

проходные и прочее)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

4.4. Благоустройство  дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

4.5. Санитарно-гигиеническое   состояние  жилой  площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) ___________________________

____________________________________________________________________.

4.6. Жилищно-бытовые  условия  ребенка  (детей)  (наличие  отдельной

комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

4.7. Структура  доходов  семьи  (основные  источники  дохода (доходы

родителей  и  иных  членов  семьи,  алименты,  пенсии, пособия, иные

социальные выплаты), среднемесячный и среднедушевой доход семьи)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка (детей) ___

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

4.9. Достаточность   доходов   семьи   для   обеспечения   основных

потребностей ребенка (продукты  питания, одежда и обувь, медицинское

обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная  продукция,

школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) _____________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

5. Результаты  беседы  с  ребенком о его отношении и привязанности к

каждому из родителей и другим членам семьи __________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

6. Результаты  опроса лиц,  располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком (детьми), их поведении в быту и т.д. ___________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

7. Условия,  представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка (детей)

либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ___________

___________________________________:

       (имеются/отсутствуют)

7.1. _______________________________________________________________.

7.2. _______________________________________________________________.

7.3. _________________________________________________________ и т.д.

8. Обстоятельства,  свидетельствующие  об  отсутствии  родительского

попечения над ребенком (детьми) ____________________________________:

                                  (имеются/отсутствуют)

8.1. _______________________________________________________________.

8.2. _______________________________________________________________.

8.3. _________________________________________________________ и т.д.

9. Дополнительные данные обследования _______________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

10. Выводы.

10.1. Угроза  жизни,  здоровью,  нормальному  воспитанию  и  развитию

ребенка (детей)______________________________________________________

                         (фамилия, инициалы ребенка)

_____________________________________________________________________

(отсутствует, имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны

                          других членов семьи)

____________________________________________________________________.

10.2. Родительское попечение над ребенком (детьми)___________________

_____________________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы ребенка (детьми)

____________________________________________________________________.

         (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей

                      (единственного родителя)

10.3. Помощь,   в  которой  нуждается  ребенок   (дети)  (социальная,

правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

10.4. Помощь,  в  которой  нуждается  семья  (социальная,  правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.) __________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

10.5. Рекомендуемые   формы   защиты прав  ребенка (детей) (оказание

консультативной  и  иной помощи  с  указанием органов и организаций,

оказывающих  помощь;  отобрание  в  порядке,  установленном семейным

законодательством,     временное      помещение     в    организацию

(образовательную,  медицинскую,  оказывающую  социальные услуги, для

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и т.д.) ____

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Подпись лица, проводившего обследование _____________________________

Утверждаю

_______________________________   _______________   _________________

 (руководитель органа опеки и        (подпись)           (ФИО)

попечительства или организации,

   проводившей обследование)