Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
Правительства Амурской области
от 25 октября 2016 г. N 468

 ________________________________________________________________________

            (полное наименование организации, ответственной

            за работу с ребенком (детьми) и его (их) семьей)

                  Промежуточный акт обследования семьи

ФИО законного представителя рёбенка/детей _______________________________

Дата ____________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

ФИО, степень родства членов  семьи   (гражданина),   присутствующих   при

проведении обследования _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подробное описание ситуации (с указанием санитарного   состояния   жилого

помещения, наличия  продуктов   питания,  состояния здоровья   родителей,

присутствия в квартире посторонних лиц,  наличия проблем   и т.д. Наличие

изменений, произошедших с момента последнего обследования):______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом обследования ознакомлен(на) ____________ / ____________________ /

                                     (подпись)          (расшифровка)

Подпись специалиста ("куратора случая") ____________ / ________________ /

                                          (подпись)     (расшифровка)

Подпись лиц, участвующих при проведении обследования

______________ / ______________ / _____________________________________ /

  (должность)      (подпись)                  (расшифровка)

______________ / ______________ / _____________________________________ /

  (должность)      (подпись)                  (расшифровка)

______________ / ______________ / _____________________________________ /

  (должность)      (подпись)                  (расшифровка)