Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства Амурской области
от 25 октября 2016 г. N 468

 ________________________________________________________________________

            (полное наименование организации, ответственной

            за работу с ребенком (детьми) и его (их) семьей)

              Информация о проделанной работе с семьей

Дата проведения межведомственного консилиума

специалистов _______________________________

Специалистом (куратором "случая")

_________________________________________________________________________

                            (ФИО, должность)

проведено обследование курируемой

семьи: __________________________

зарегистрированной (проживающей) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование проведено в

присутствии __________________________

За период с _________________ по ________________ произошли изменения

1. В составе семьи:

_________________________________________________________________________

2. В обучении ребенка (детей), школьной успеваемости, занятости ребенка:

3. В питании, состоянии здоровья ребенка (детей):

4. Во взаимоотношениях ребенка (детей)  с родителями,   другими   членами

семьи: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. В поведении ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. В поведении родителей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. В жилищно-бытовых условиях семьи и  санитарно-гигиеническом  состоянии

жилья:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. В доходах семьи:

_________________________________________________________________________

9. В психологической обстановке в семье:

_________________________________________________________________________

Коррекционно-профилактическая   работа,    проведенная    с   семьей,  ее

результаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Летний отдых и трудоустройство детей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные изменения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации семье:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста (куратора "случая"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение межведомственного

консилиума

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________