Приложение. Заявление о включении в состав Общественной палаты муниципального образования города Благовещенска

Приложение
к Положению
об Общественной палате
муниципального образования
города Благовещенска

Заявление
о включении в состав Общественной палаты муниципального образования города Благовещенска

                                         ________________________________

                                                     (кому)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                                   (ФИО полностью)

                                         контактный телефон _____________

                                         ________________________________

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                     (Фамилия, Имя, Отчество кандидата)

не   возражаю  против  моего  включения  в  состав  Общественной   палаты

муниципального образования города Благовещенска _____ созыва.

     Обязуюсь в  случае  включения  меня  в  состав  Общественной  палаты

муниципального образования города Благовещенска приостановить членство  в

политической  партии  на срок  осуществления  полномочий  в  Общественной

палате муниципального образования города Благовещенска.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___" ___________ (дд. мм.гггг.), место рождения - ________

_________________________________________________________________________

место жительства (с указанием почтовых реквизитов) - ____________________

________________________________________________________________________,

вид документа, удостоверяющего личность

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан) - _____________

_________________________________________________________________________

ИНН (при наличии) - ____________________________________________________,

гражданство - ______________________________ профессиональное образование

(с указанием организации,  осуществляющей  образовательную  деятельность,

года   ее  окончания  и   реквизитов   документа  об   образовании   и  о

квалификации),   основное  место  работы   (службы)  с  указанием  адреса

организации, занимаемая должность/род занятий ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С Положением   об  Общественной  палате  муниципального  образования

города   Благовещенска ,  утвержденным    постановлением   мэра    города

Благовещенска от ____________ N ____ ознакомлен и сообщаю, что не попадаю

под ограничения, установленные данным Положением.

     Подтверждаю, что указанные мною сведения и  сведения, содержащиеся в

представленных мною документах,  достоверны,  также даю своё  согласие на

обработку  моих  персональных  данных  и  проведение  в   отношении  меня

проверочных мероприятий.

    ____________________               ________________________________

         (подпись)                                   (ФИО)

                                        "___" _______________ 201__ г.

                                                   (дата)