Приложение 2. Заявление (для физического лица) о предоставлении муниципального имущества в аренду, безвозмездное пользование

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                              (адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                Заявление                                

                         (для физического лица)                         

           о предоставлении муниципального имущества в аренду,           

                        безвозмездное пользование                        

     В    соответствии    с    <указать    нормативно-правовое  основание

предоставления    муниципальной  услуги>  прошу  предоставить  в  аренду,

безвозмездное пользование муниципальное имущество

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (нежилое помещение, здание, строение, сооружение)

по адресу _______________________________________________________________

общей площадью ____________ для пользования _____________________________

_________________________________________________________________________

                (цель, назначение, вид деятельности)

     Данные   о  заявителе,  которые  потребуются  в  случае  направления

межведомственного запроса (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. ИНН: _________________________________________________________________

2. ОГРН: ________________________________________________________________

3. ОГРНИП: ______________________________________________________________

4. Дата государственной регистрации: ____________________________________

5. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

6. Дата и номер регистрации: ____________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) ________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                        (подпись заявителя)

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование)    ОМСУ  (МФЦ)  своих  персональных  данных,  указанных  в

настоящем заявлении, для целей предоставления государственной услуги.

Подпись субъекта персональных данных   ____________      ________________

                                         подпись               Ф.И.О.

                                                      "__" _______ 20_ г.