Приложение N 3. Заявление об оставлении заявления без исполнения и возврате документов

Приложение N 3
к Порядку
согласования схемы движения транспорта
и пешеходов на период проведения работ
на проезжей части на территории муниципального
образования город Белогорск

                                           Начальнику МКУ "Управление ЖКХ

                                              Администрации г. Белогорск"

                                    От __________________________________

                                    полное наименование юридического лица

                                    _____________________________________

                                             ФИО физического лица

                                    _____________________________________

                                       (юридический адрес и адрес для

                                    _____________________________________

                                       почтовых отправлений - для юр.лица,

                                    _____________________________________

                                        адрес регистрации и адрес для

                                    _____________________________________

                                     почтовых отправлений - для физ.лица)

                                    _____________________________________

                                     (серия, номер, наименование органа,

                                    _____________________________________

                                       выдавшего документ, дата выдачи)

                                    _____________________________________

                                               (ИНН, КПП, ОГРН)

                                     Адрес (юридический, проживания): ___

                                    _____________________________________

                                    телефон заявителя: __________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оставить без исполнения заявление от _______________ N _______

и возвратить документы, приложенные к указанному заявлению.

     Заявитель: ________________________________________

Ф.И.О. должность представителя юридического лица,

Подпись

Ф.И.О. физического лица