Приложение 1. Заявление на согласование проведения работ в технических и охранных зонах на территории муниципального образования город Белогорск

Приложение 1
к Порядку согласования
проведения работ в технических
и охранных зонах на территории
муниципального образования
город Белогорск

                                  Начальнику МКУ "Управление

                                  ЖКХ Администрации г. Белогорск"

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (Заявитель)

                                  _______________________________________

                                  (ОГРН для юр. лиц, осн. рег.

                                   номер для ИП)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (почтовый адрес, телефон)

                       Заявление на согласование

          проведения работ в технических и охранных зонах

      на территории муниципального образования город Белогорск

     Прошу Вас выдать согласование   проведения   работ в   технических и

охранных зонах для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать цель проведения работ)

на земельном участке, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком с ________________________________ по _________________________ г.

     Приложение:

     -  разрешение на вырубку зеленых насаждений, выданное уполномоченным

органом (при необходимости вырубки зеленых насаждений);

     -  схема  движения  транспорта  и  пешеходов  (в случае закрытия или

ограничения    дорожного    движения    на    период  проведения  работ),

согласованная с MKV "Управление ЖКХ Администрации г. Белогорск".

     -  схема  участка  проведения  работ,  согласованная в установленном

порядке  с  собственниками инженерных сетей и коммуникаций, автомобильных

и  железнодорожных  дорог,  трубопроводов,  а  также  иными  лицами,  чьи

интересы могут быть затронуты при проведении работ.

     Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую.

Дата: ____________________________ Подпись: _____________________________