Приложение N 1. Представление к награждению муниципальной наградой

Приложение N 1

                          ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

   к награждению __________________________________________________

                      (наименование муниципальной награды)

1.  Фамилия,  имя,  отчество   награждаемого  (наименование   учреждения,

предприятия, организации и др.) _________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения  награждаемого (дата основания предприятия,  учреждения,

организации) ____________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

3. Должность, место работы награждаемого ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Общий трудовой стаж награждаемого _____________________, стаж работы в

данной организации ______________________________________________________

5. Трудовая (служебная) деятельность

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

6. Характеристика с указанием конкретных заслуг награждаемого ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Сведения о наличии наград (поощрений), дата награждения (поощрения) __

_________________________________________________________________________

8. Сведения  о  наличии (отсутствии) судимости  и (или) факта  уголовного

преследования (если да, то когда и за что) ______________________________

_________________________________________________________________________

9. Кандидатура рекомендована ____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа, предприятия, учреждения и др.)

10. Паспортные данные награждаемого _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (серия, номер паспорта, дата выдачи, наименование или код

                        выдавшего его органа)

11. Адрес места жительства, указанный в паспорте ________________________

_________________________________________________________________________

12. Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________

13. Номер  страхового    свидетельства    государственного    пенсионного

страхования _____________________________________________________________

Кандидатура _____________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

рекомендована ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, органа местного самоуправления,

                              дата обсуждения)

     _________________       ___________________________________

         (подпись)                       (Ф.И.О.)

М.П.

"___" _______________ _______