Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи на погребение умершего Почетного гражданина

Приложение N 2
к порядку назначения и выплаты
Почетным гражданам города
Шимановска денежных выплат
и материальной помощи,
утвержденным постановлением
Администрации города
Шимановска Амурской области
от 30 ноября 2016 г. N 1589

                                      Мэру города Шимановск

                                      ___________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      Адрес регистрации: ________________

                                      ___________________________________

                                         (в соответствии с паспортом)

                                      Телефон ___________________________

                              Заявление

     В  соответствии  с  решением Шимановского городского Совета народных

депутатов  от  17.11.2016  N 29/7  "Об  утверждении Положения "О Почетном

гражданине  города  Шимановска",  Порядком  назначения и выплаты Почетным

гражданам  города  Шимановска  денежных  выплат  и  материальной  помощи,

утвержденным    постановлением    администрации    города  Шимановска  от

__________  N  ________,  на  основании  решения  Шимановского городского

Совета  народных  депутатов  от  "___"  ________  _____  г. "О присвоении

звания    "Почетный  гражданин  города  Шимановска",  прошу  оказать  мне

единовременную  материальную  помощь  на  погребение  умершего  Почетного

гражданина                               города                Шимановска

_________________________________________________.

                (фамилия, имя, отчество)

Я, _____________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

являюсь ___________________________________ умершему Почетному гражданину

     (указать родственные или иные отношения)

города Шимановска.

     Я,  несу  ответственность  за достоверность и полноту представляемых

сведений  и  документов, являющихся основанием для выплаты единовременной

материальной помощи.

     К заявлению прилагаю:

     1.    Копию  свидетельства  о  смерти  Почетного  гражданина  города

Шимановска;

     2. Копию паспорта заявителя;

     3.  Копия  документа  заявителя  с указанием номера лицевого счета в

кредитной организации.

"__" _____________ 20__ г. _____________________

                             (подпись заявителя)