Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Амурской области от 12 августа 2016 г. N 866 "Об утверждении Порядка направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи при наличии медицинских показаний на территории Амурской области"
- Приложение N 1. Порядок направления граждан, имеющих право на получение государственной социально" помощи в виде набора социальных услуг, в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи при наличии медицинских показаний на территории Амурской области
- Приложение N 1. Заявление гражданина, имеющего право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, о выборе федеральной медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь
Приложение N 1. Заявление гражданина, имеющего право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, о выборе федеральной медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь
Приложение N 1
к Порядку, утвержденному
приказом Министерства
здравоохранения Амурской области
от 12 августа 2017 г. N 866
Заявление гражданина,
имеющего право на получение государственной социальной
помощи в виде набора социальных услуг, о выборе федеральной
медицинской организации, оказывающей специализированную
медицинскую помощь
Я, (Ф.И.О.) ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу направить мои документы
/---\
| | 1. В _____________________________________________________________
\---/ (полное наименование медицинской организации, оказывающей ВМП)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Дата Подпись ____________________