Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Амурской области от 12 августа 2016 г. N 866 "Об утверждении Порядка направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи при наличии медицинских показаний на территории Амурской области"
- Приложение N 1. Порядок направления граждан, имеющих право на получение государственной социально" помощи в виде набора социальных услуг, в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи при наличии медицинских показаний на территории Амурской области
- Приложение N 5. Заключение главного внештатного специалиста министерства здравоохранения Амурской области
Приложение N 5. Заключение главного внештатного специалиста министерства здравоохранения Амурской области
Приложение N 5
к Порядку, утвержденному
приказом Министерства
здравоохранения Амурской области
от 12 августа 2017 г. N 866
Заключение
главного внештатного специалиста
министерства здравоохранения Амурской области
от ___________________ 20 г.
ФИО _____________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Место жительства и адрес регистрации ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Код диагноза по МКБ 10: _______________
Заключение: показано / не показано направление гражданина, имеющего
право на получение государственной социальной помощи в виде набора
социальных услуг, на оказание специализированной медицинской помощи
исключая высокотехнологичную) в федеральной медицинской организации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Полное наименование медицинской организации, оказывающей СМП)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Инициалы, фамилия главного внештатного специалиста
министерства здравоохранения Амурской области __________________
Подпись главного внештатного специалиста
министерства здравоохранения Амурской области __________________
контактный телефон ____________