Приложение N 4. Бланк межведомственного запроса о предоставлении документа

Приложение N 4
к Административному регламенту

                      Бланк межведомственного запроса

                        о предоставлении документа

__________________________________     __________________________________

Наименование органа (организации),     Наименование органа (организации),

направляющего межведомственный         в адрес которого направляется

запрос                                 межведомственный запрос

____________________ N ____________

(дата направления и регистрационный

номер межведомственного запроса)

Запрос о предоставлении

информации/сведений/документа

     (нужное подчеркнуть)

     На  основании  статьи 6  Федерального  закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об  организации  оказания  государственных  и  муниципальных  услуг" для

оказания муниципальной услуги: __________________________________________

_________________________________________________________________________

               (полное наименование муниципальной услуги,

_________________________________________________________________________

        номер (идентификатор) услуги в реестре муниципальных услуг

в соответствии с:

_________________________________________________________________________

          (указание на положение нормативного правового акта,

                        которыми предусмотрено)

_________________________________________________________________________

 (предоставление документов и информации, необходимых для предоставления)

_________________________________________________________________________

         муниципальной услуги, и указание на реквизиты данного

                       нормативного правового акта)

прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

               (наименование документов и информации,

          необходимых для предоставления муниципальной услуги)

в отношении:

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество гражданина)

Сообщаем сведения, необходимые для предоставления документа и информации:

_________________________________________________________________________

   (сведения, необходимые для представления документов и информации,

                         установленные

_________________________________________________________________________

     административным регламентом предоставления муниципальной услуги,

                           а так же сведения

_________________________________________________________________________

            предусмотренные нормативными правовыми актами

                 как необходимые для представления

_________________________________________________________________________

                   таких документов в информации)

     Информация  о  факте  получения  согласия, предусмотренного частью 5

статьей 7     настоящего    Федерального    закона    (при    направлении

межведомственного  запроса  в  случае,  предусмотренном частью 5 статьи 7

настоящего Федерального закона).

Контактные сведения для направления ответа на межведомственный запрос:

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес, адрес для направления электронных сообщений)

Ответ прошу направить в срок до ___________________.

Межведомственный запрос подготовил и направил:

____________________________________________________

                    (должность)

____________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество полностью)

____________________________________________________

(номер служебного телефона, адрес электронной почты)