Приложение 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление сведений из информационной системы обеспечения градостроительной деятельности Тындинского района"

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление сведений из информационной системы обеспечения градостроительной деятельности Тындинского района"

                                  кому: главе администрации Тындинского

                                  района Г.Е.Щербине

                                  от ____________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                  _______________________________________

                                         (номер основного документа,

                                     удостоверяющего личность, сведения о

                                      дате выдачи указанного документа и

                                            выдавшем его органе)

                                  По доверенности _______________________

                                  _______________________________________

                                   (Ф.И.О. доверенного лица, номер, дата

                                       доверенности, Ф.И.О. нотариуса,

                                            выдавшего доверенность)

                                  _______________________________________

                                   (адрес фактического места жительства

                                                  заявителя)

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон ____________________

                        Заявление

    Прошу Вас предоставить сведения из информационной системы обеспечения

градостроительной деятельности администрации Тындинского района _________

_________________________________________________________________________

  (указывается раздел информационной системы, запрашиваемые сведения о

                         развитии территории,

_________________________________________________________________________

     застройке территории, земельном участке и /или объекте капитального

                         строительства,

_________________________________________________________________________

  иные сведения и копии документов для градостроительной деятельности)

Приложение:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

            "____" ____________ 20___ г.          _______________________

                                                         (подпись)

Обязуюсь своевременно сообщать обо всех изменениях.

Согласен на проверку сведений, содержащихся в заявлении*.

Способ направления результата/ответа

(указать нужное:  лично,  уполномоченному  лицу,  почтовым  отправлением,

многофункциональный центр) ______________________________________________

1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи __________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если

в поле "Способ направления результата/ответа"  выбран  вариант  "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

Подпись __________________ Дата "___" __________ 20___ г.

     * В случае  недееспособности заявителя  согласие  на  обработку  его

персональных  данных  дает  в  письменной   форме законный  представитель

заявителя.