Приложение N 1. Заявление на регистрацию в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Амурской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Регистрация специалистов в области
ветеринарии, занимающихся
предпринимательской деятельностью на
территории Амурской области"

                                    В управление ветеринарии и племенного

                                    животноводства Амурской области

                                    _____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                    Паспорт: серия _________ N __________

                                    выдан _______________________________

                                    дата выдачи _________________________

                                    Место жительства (фактическое и

                                    регистрации) ________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                Заявление                                

     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,    занимающегося    предпринимательской    деятельностью  на

территории Амурской области.

     Прилагаю следующие документы*:

     1) копии документов об образовании и квалификации;

     2)  заключение о соответствии условий для осуществления ветеринарной

деятельности требованиям законодательства о ветеринарии.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Против    проверки   представленных  мною  документов  (сведений)  и

включения  моих  персональных  данных  в  реестр  специалистов  в области

ветеринарии не возражаю.

"__" ________________ 20__ г.                         ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Приложение на __ л. в 1 экз. (копии, сверенные с оригиналами; нотариально

                             ____________________________________________

                                         (нужное подчеркнуть)

заверенные копии)

________________________

     *  -  по  собственной  инициативе специалистов в области ветеринарии

могут    быть    дополнительно  представлены  документы,  предусмотренные

пунктом 5.1   Порядка  регистрации  специалистов  в  области  ветеринарии,

занимающихся  предпринимательской  деятельностью  на  территории Амурской

области.

Документы приняты "__" ___________ 20__ г.

Регистрационный номер ____________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                         Расписка - уведомление                         

Регистрационный  номер  заявления  в  управлении ветеринарии и племенного

животноводства Амурской области _________________________________________

Заявление и документы гр. (Ф.И.О.) ______________________________________

Принял ___________/______________________/"__" ______________ 20__ г.

        (подпись)  (расшифровка подписи)

Количество документов ______ экз. ______ листов.