Приложение N 3. Заявление о выдаче или замене удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение N 3

В государственную инспекцию

_________________________________________________________________________

                         (наименование инспекции)

от ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ______________________, место рождения ____________________

_________________________________________________________________________

  (республика, край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего (ей) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или иные  документы,  удостоверяющие личность  и  подтверждающие

регистрацию), вид(ы) ____________________________________________________

Серия(и) ________________________________ номер(а) ______________________

выдан(ы) ________________________________________________________________

                             (когда, кем)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать, заменить удостоверение  тракториста-машиниста (тракториста)

(ненужное зачеркнуть) в связи с _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения,

                      утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами __________________

_________________________________________________________________________

                                (вид)

серия _________________________________ номер____________________________

категории (квалификации) _____________________________________ получил(а)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 2_____ г.

                                 ______________________________

                                           (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                           "___" _________ 2_____ г.

                            _____________________________________________

                            (должность, подпись, фамилия государственного

                                  инженера-инспектора Гостехнадзора)

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_________________________________________________________________________

   (направить запрос, допустить к экзаменам экзамену), выдать, заменить

_________________________________________________________________________

         удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

_________________________________________________________________________

                                             "____" __________ 2_____ г.

                            _____________________________________________

                            (должность, подпись, фамилия государственного

                                    инженера-инспектора Гостехнадзора)

                           ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО

         удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия ______________ номер _________________ категории __________________

временное разрешение

Серия __________________________ номер __________________________________

Указанные документы получил(а) "___" __________ 2_____ г.

_________________

(подпись)