Приложение N 4. Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

Приложение N 4

                           Государственная инспекция

                           Гостехнадзора ________________________________

                                   Акт                                   

       осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа       

"____" ____________ 20___ г.                       "____" ч. "_____" мин.

                                                       (время осмотра)

Место осмотра ___________________________________________________________

                  (город, улица, номер дома, наименование организации)

Мною, государственным инженером-инспектором Гостехнадзора _______________

_________________________________________________________________________

      (наименование инспекции, фамилия, имя, отчество инспектора)

_________________________________________________________________________

произведен осмотр _______________________________________________________

                       (наименование объекта, завод-изготовитель)

Марка              _____________   Основной вед. мост N      ____________

Год выпуска        _____________   Основной вед. мост N      ____________

Заводской N        _____________   Цвет                      ____________

Двигатель(модель)  _____________   Паспорт машины серия      ____ N _____

Двигатель N        _____________   Свид. о регистрации серия ____ N _____

Коробка п. п. N    _____________   Гос. регистр. знак серия  ____ N _____

срок службы _____ лет (_________________________________________________)

                       (источник информации; обоснование принятых данных)

наработка ______ мото-часов, _______ у.э. га (__________________________)

                                                (источник информации;

                                             обоснование принятых данных)

принадлежащего __________________________________________________________

               (почтовый адрес владельца, телефон; для юридических лиц -

_________________________________________________________________________

          наименование, юридический адрес, банковские реквизиты)

доверенное лицо _________________________________________________________

                         (Ф.и.о, доверенность, номер, дата)

При осмотре установлено:

_________________________________________________________________________

     (определяется техническое состояние, соответствие комплектности

      стандартной, наличие дополнительного оборудования и оснастки,

             указываются сведения о произведенных ремонтах и

_________________________________________________________________________

 заменах агрегатов, характер и степень сложности требуемого ремонта или

       замены агрегатов, характер и степень сложности повреждений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составлен по наружному осмотру.

При осмотре присутствовали:

Владелец транспортного средства _________________ _______________________

                                    (подпись)            (Ф.И.О.)

Доверенное лицо      _____________________ ______________________________

                           (подпись)                 (Ф.И.О.)

Другие заинтересованные лица ___________________ ________________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)

Государственный инженер- инспектор

Гостехнадзора                ___________________ ________________________

                                   (подпись)             (Ф.И.О.)

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ                                

            Государственного инженера-инспектора Гостехнадзора

_________________________________________________________________________

    (общее заключение о комплектности, оценка технического состоянии и

        процент износа узлов и агрегатов машины или оборудования,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    выводы и предложения о методах и способах восстановления, величине

                трудоемкости и технологии ремонта и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________