Приложение N 2. Заявление на проведение оценки оценке технического состояния и определение остаточного ресурса машин и оборудования

Приложение N 2

                                В Государственную инспекцию

                                Гостехнадзора ___________________________

                                От ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                Заявление                                

                на проведение оценки оценке технического                

    состояния и определение остаточного ресурса машин и оборудования     

Прошу произвести оценку _________________________________________________

                                         (наименование)

Марка              _____________   Основной вед. мост N      ____________

Год выпуска        _____________   Основной вед. мост N      ____________

Заводской N        _____________   Цвет                      ____________

Двигатель(модель)  _____________   Паспорт машины серия      ____ N _____

Двигатель N        _____________   Свид. о регистрации серия ____ N _____

Коробка п. п. N    _____________   Гос. регистр. знак серия  ____ N _____

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые отметки: _________________________________________________________

Цель оценки: ____________________________________________________________

              (определение цены реализации, предъявление судебного иска,

                       определение залоговой стоимости и т.д.)

Сведения о собственнике машины

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

Удостоверение личности __________________________________________________

                            (наименование документа, серия, номер,

                                     кем и когда выдан)

Адрес проживания ________________________________________________________

                        (район(город), населенный пункт, улица,

                                 дом, квартира, телефон)

Представитель собственника

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

Удостоверение личности __________________________________________________

                            (наименование документа, серия, номер,

                                     кем и когда выдан)

Адрес проживания ________________________________________________________

                        (район(город), населенный пункт, улица,

                                 дом, квартира, телефон)

Доверенность ____________________________________________________________

                        (когда, кем выдана, номер реестра)

"___" ___________ 20__ г.                      __________________________

                                                  (подпись заявителя)