Приложение N 2. Анкета гражданина, желающего выполнять обязанности наставника несовершеннолетнего, находящегося в социальном опасном положении, проживающим на территории города Белогорск (заполняется собственноручно)

Приложение N 2
к постановлению Администрации
г. Белогорск
12.04.2017 N 665

Анкета гражданина,
желающего выполнять обязанности наставника несовершеннолетнего, находящегося в социальном опасном положении, проживающим на территории города Белогорск (заполняется собственноручно)

     1. Фамилия

_________________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество

_________________________________________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения

_________________________________________________________________________

     3.   Образование  (когда  и  какие  учебные  заведения  окончил(а)).

Направление  подготовки  или  специальность  по  диплому  квалификация по

диплому

_________________________________________________________________________

     4.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического проживания),

номер телефона:

_________________________________________________________________________

     5. Информация о наличии судимости (когда и за что)

_________________________________________________________________________

     6.  Информация  о  лишении  родительских прав (ограничении в правах)

(когда, за что, на какой срок)

_________________________________________________________________________

     7.  Информация об административной ответственности (когда и по каким

статьям Кодекса об административных правонарушениях)

_________________________________________________________________________

     8.  Сведения о месте работы на момент заполнения анкеты: (должность,

дата  поступления, название организации, адрес и телефон организации, ФИО

руководителя)

_________________________________________________________________________

     9.    Опыт   работы  с  несовершеннолетними:  (свои  дети,  законное

представительство, педагогическая деятельность, другое)

_________________________________________________________________________

     10.    Дополнительная  информация  (существенные  сведения  о  себе,

например,    участие  в  работе  общественного  объединения,  религиозные

предпочтения, послевузовское образование, досуговые увлечения и др.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне  известно,  что  заведомо  ложные сведения, сообщенные в анкете,

могут повлечь отказ в назначении меня наставником несовершеннолетнего.

     С  требованиями  к  гражданам,  определяемым  в качестве наставников

несовершеннолетних, ознакомлен (ознакомлена)

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна).

     С  правами  и  обязанностями  наставника  (шефа) несовершеннолетнего

ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

   "__" ____________ 20__ года