Приложение N 2. Заявление на частичную оплату стоимости путевки

Приложение N 2
к Положению

                                                    Начальнику управления

                                         образования администрации города

                                                                    Тынды

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

              на частичную оплату стоимости путевки

от ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

паспорт __________________________ выдан ________________________________

              (номер)                             (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                (наименование учреждения, выдавшего паспорт)

адрес проживания: _______________________________________________________

телефоны: раб. ________ дом. ___________ сот. ___________________________

место работы ____________________________________________________________

Стоимость путевки составляет _______________________ руб.

Оплачено __________________________________ руб.

Прошу частично оплатить стоимость путевки (ок)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

загородному детскому стационарному оздоровительному лагерю ______________

_________________________________________________________________________

                   (наименование организации)

в размере  __________________________________________ руб.

                            (сумма)

К заявлению прилагаются (перечислить, ненужное зачеркнуть):

     1)  копии  платежных  документов,  подтверждающих  факт оплаты части

стоимости путевки:;

     2) копия свидетельства о рождении ребенка;

     3)  справка общеобразовательной организации (о ее посещении ребенком

либо о зачислении в нее ребенка);

     4)  копия  паспорта  (2-я,  3-я,  16-я  и  17-я  страницы)  родителя

(законного представителя);

     5)    копия    постановления    о    передаче    ребенка  под  опеку

(попечительство), в приемную семью;

     6) копия договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью;

     7)    копия    договора,   заключенного  между  родителем  (законным

представителем)    и   загородным  детским  стационарным  оздоровительным

лагерем, на предоставление услуг по оздоровлению и отдыху детей;

     8) документ, подтверждающий смену фамилии;

     9) документ, подтверждающий факт, что гражданин является работающим:

_________________________________________________________________________

     Ознакомлен  с  Положением  о  порядке  и условиях предоставления мер

социальной  поддержки  работающим  гражданам  на  осуществление частичной

оплаты    стоимости    путевок    в    загородные   детские  стационарные

оздоровительные лагеря в каникулярное время в 2017 году.

                             ____________________  _____________________

                                подпись заявителя        Ф.И.О.

Согласен (на) на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком V
моих персональных данных, указанных в заявлении и в представленных мною документах
персональных данных моего ребенка (детей), указанных в заявлении и в представленных мною документах

     в  целях  частичной  оплаты  стоимости  путевки в организацию отдыха

детей и их оздоровления в соответствии с действующим законодательством.

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Персональные  данные,  в отношении которых дается согласие, включают

данные,  указанные  в  настоящем  заявлении на частичную оплату стоимости

путевки.  Действия  с  персональными  данными  включают  в себя обработку

(сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение).

     Способы    обработки    персональных  данных:  автоматизированная  с

использованием  средств вычислительной техники; без использования средств

автоматизации.

     Разрешаю  поручать  обработку моих персональных данных третьему лицу

в  объеме,  необходимом  для  достижения  целей,  указанных  в  настоящем

согласии,  при наличии условий в договоре с третьим лицом о соблюдении им

принципов    и  правил  обработки  персональных  данных,  предусмотренных

Федеральным  законом  "О персональных данных", и что персональные данные,

передаваемые    третьим   лицам,  будут  обрабатываться  только  в  целях

предоставления  мне  меры  социальной  поддержки,  указанной  в настоящем

заявлении,    а    также    финансового    контроля    за  правомерностью

предоставленной мне меры социальной поддержки.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     в  случае  моего  отказа  предоставить  свои  персональные  данные и

персональные  данные  ребенка,  оператор персональных данных не сможет на

законных  основаниях  осуществлять их обработку, что приведет к следующим

юридическим    последствиям:    невозможность   предоставления  мне  меры

социальной поддержки, указанной в настоящем заявлении;

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  до  достижения  оператором персональных

данных целей обработки персональных данных;

     согласие   может  быть  отозвано  полностью  или  частично  по  моей

инициативе  на основании личного письменного заявления, в т.ч. и в случае

ставших    мне  известными  фактов  нарушения  моих  прав  при  обработке

персональных данных;

     в  случае  отзыва согласия на обработку персональных данных оператор

персональных  данных  вправе продолжить обработку персональных данных без

согласия  субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в

пунктах 3,  4,  5, 9 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных

данных";

     при  отзыве  настоящего  согласия  уничтожение  персональных  данных

будет  осуществлено  в  тридцатидневный  срок, если иное не предусмотрено

законодательством Российской Федерации.

     В  соответствии  с законодательством в области персональных данных я

имею право:

     на  получение сведений об операторе персональных данных, о месте его

нахождения,  о  наличие у оператора своих персональных данных, а также на

ознакомление с этими персональными данными;

     требовать  уточнения  своих персональных данных, их блокирования или

уничтожения  в  случае,  если  персональные  данные  являются  неполными,

устаревшими,    неточными,    незаконно    полученными  или  не  являются

необходимыми    для    заявленной   цели  обработки,  а  также  принимать

предусмотренные законом меры по защите своих прав;

     на  получение  при  личном  обращении  или  при  направлении запроса

информации, касающейся обработки своих персональных данных;

     на  обжалование  действия  или  бездействия  оператора  персональных

данных  в  уполномоченный  орган  по  защите  прав субъектов персональных

данных или в судебном порядке;

     на   защиту  своих  прав  и  законных  интересов,  в  том  числе  на

возмещение  убытков  и  (или)  компенсацию  морального  вреда  в судебном

порядке.

     Информацию    для  целей,  предусмотренных  Федеральным  законом  "О

персональных данных" прошу сообщать мне одним из указанных способов: ____

_________________________________________________________________________

         (электронная почта, почтовый адрес, факс, другое)

 "__" ___________ 20__ г. _______________________________________________

                                        (подпись заявителя)

 "__" ___________ 20__ г. _______________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)