Приложение N 1. Заявление о финансировании ремонтных работ в жилом помещении

Приложение N 1
к Порядку
от 05.04.2017 г. N 214

                                  Главе муниципального образования

                                  Белогорского района

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                  проживающего по адресу ________________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон ____________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт: серия _______ N ______________

                                  выдан _________________________________

                                  категория ветерана ____________________

                                  _______________________________________

                                  удостоверение серия _____ N ___________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу профинансировать ремонтные работы в жилом помещении по адресу: ____

_________________________________________________________________________

О себе сообщаю:

Основание  проживания  (указать  право  пользования  или  владение  жилым

помещением) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Период   проживания  в  жилом  помещении  (указать  дату  регистрации  по

указанному адресу) ______________________________________________________

вид жилья: (частный дом, квартира) ______________________________________

характеристика жилья (площадь, количество комнат и т.д.) ________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи (указать Ф.И.О., год рождения, родственные отношения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень ремонтных работ, проведение которых необходимо в жилом помещении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ранее по данному вопросу: не обращался, обращался (указать дату обращения

и виды произведенных работ) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     - копия документа, удостоверяющего личность;

     - копия правоустанавливающих документов;

     -  копия  удостоверения  или  документа, подтверждающего отнесение к

отдельной категории граждан.

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных, то есть их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение.  Согласие  на  обработку  персональных данных

действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

         _____________ _____________ ____________________________________

              дата        подпись            расшифровка подписи

Заявление и документы принял:

        ______________ ____________________ _____________________________

         дата принятия  подпись специалиста     расшифровка подписи