Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                  Кому: _________________________________

                                   (наименование государственного органа)

                                  _______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                  Застройщик (технический заказчик) _____

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (наименование организации, ИНН,

                                  юридический и почтовый адрес, телефон,

                                           банковские реквизиты)

                                Заявление                                

                       о выдаче разрешения на ввод                       

     Прошу  выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование объекта (этапа), в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес объекта в соответствии с государственным адресным реестром

  с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса,

                           кадастровый номер)

Для линейного объекта:

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Строительный адрес: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

В  отношении  объекта  капитального  строительства  выдано  разрешение на

строительство N __________ дата выдачи __________________________________

орган, выдавший разрешение на строительство _____________________________

_________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлено на основании _________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

от "__" _____________ 20__ г. N _______________________

Право на пользование землей закреплено __________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение)    министерством    строительства    и

архитектуры  Амурской  области  своих  персональных  данных,  указанных в

настоящем    заявлении,  для  целей  размещения  в  системе  электронного

делопроизводства и документооборота.

_____________________________     ____________     ______________________

        (должность)                (подпись)            (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) ________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________________________________________________________

серия _________________ N _____________ Дата выдачи _____________________

Выдан ___________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением": ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                        (подпись заявителя)