Приложение N 18.1. Список доверенных лиц кандидата в депутаты Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 18.1
(обязательная форма)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением избирательной
комиссии Амурской области
от 26 мая 2017 г. N 10/134-6

                                              В _________________________

                                                 (наименование окружной

                                                  избирательной комиссии)

                     Список доверенных лиц кандидата                     

          в депутаты Законодательного Собрания Амурской области          

            седьмого созыва на дополнительных выборах депутата            

       Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва        

                 по одномандатному избирательному округу                 

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

1. ________________________, дата рождения - _______ ________ _____ года,

   (фамилия, имя, отчество)                  (число) (месяц)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                    паспорт гражданина

                                                   Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

             (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                        отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                     района, города, иного

________________________________________________________________________,

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

2....

3....

Кандидат в депутаты ____________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый в порядке самовыдвижения по __________________________________

                                             (наименование и номер

                                    одномандатного избирательного округа)

по ______________________________________________________________________

        (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на  дополнительных  выборах  депутата  Законодательного Собрания Амурской

области седьмого   созыва  по  одномандатному  избирательному   округу по

________________________________________________________________________.

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

                                       _____________ ____________________

                                          (подпись)   (инициалы, фамилия)

                                                     ____________________

                                                            (дата)