Приложение N 17. Заявление о назначении доверенных лиц кандидата на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 17
(рекомендуемая форма)
к постановлению избирательной
комиссии Амурской области
от 26 мая 2017 г. N 10/134-6

                                              В _________________________

                                                 (наименование окружной

                                                  избирательной комиссии)

                  О назначении доверенных лиц кандидата                  

      на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания      

                    Амурской области седьмого созыва                     

                 по одномандатному избирательному округу                 

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

выдвинутый избирательным объединением ___________________________________

                                         (наименование избирательного

                                                  объединения)

_________________________________________________________________________

кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Амурской области седьмого

созыва по ______________________________________________________________,

            (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на  дополнительных  выборах  депутата  Законодательного Собрания Амурской

области  седьмого  созыва   по   одномандатному   избирательному   округу

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

назначаю доверенных лиц кандидата в количестве ___ человек в соответствии

с прилагаемым списком.

     Приложения:

     1. Список    доверенных  лиц  кандидата  на  дополнительных  выборах

депутата  Законодательного  Собрания  Амурской области седьмого созыва по

одномандатному избирательному округу, на ____________ листах.

     2. Заявления  о  согласии  быть доверенными лицами на дополнительных

выборах  депутата  Законодательного  Собрания  Амурской  области седьмого

созыва по одномандатному избирательному округу на _____ листах ____ штук.

     3. Приказ,  предусмотренный  ч. 3 ст. 42 Закона "О выборах депутатов

Законодательного  Собрания  Амурской области" (при наличии доверенных лиц

находящихся на государственной или муниципальной службе).

     4. Электронный носитель,  содержащий информацию, указанную в п. 1, 2

(оптический компакт-диск, CD-R или CD-RW либо USB Flash Drive), ___ штук.

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                                     ____________________

                                                            (дата)